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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
【C】1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。
【B】符合“C”,并落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”,并护理管理体系有效运行。
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”,并有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”,并有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。
5.1.2 执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
5.1.2.1执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系。
【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。
【B】符合“C”,并三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。
【A】符合“B”,并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5.1.2.2按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
【C】1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
【B】符合“C”,并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【A】符合“B”,并对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
5.1.3 实施护理人员分级管理,病房实施责任制整体护理工作模式,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录护理质量管理与持续改进记录书写要求一、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。
二、质量控制记录本由各科室护士长及质控护士负责书写。
三、按照护理部工作计划及护士长工作手册中关于护理质量考核要求制定每年度护理质量控制计划、实施方案与护理质量控制指标。
四、按照护理质量控制标准及重点制定每月护理质量控制内容。
五、每周根据计划内容进行督导检查并做好记录。
六、根据检查存在问题制定整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科护士长审阅后签字。
七、每月对科室护理质控情况进行认真分析、整理、小结，做好记录，以备护理部及院质控组定期与不定期检查。
八、每季度进行一次小结，针对护理问题进行梳理，并与绩效挂钩。
九、每年度对科室护理质量控制情况进行总结。
灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录一、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
二、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
三、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
四、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
五、质量控制小组及时将检查结果汇总，反馈科室及上报护理部。
六、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
七、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
八、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
临床科室护理质量管理小组成员及职责________年度科室护理质量控制计划灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录＿＿月份护理质量控制重点灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录＿＿月份科室护理工作质量与持续改进记录灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录＿＿月份科室护理工作质量与持续改进总结灵武市人民医院护理质量管理与持续改进记录月份护理部、质控科、院感科质量检查反馈记录________年度护理质量控制总结护理质量管理与持续改进记录科室：____________年度：____________。
儿科护理质量安全持续改进记录表管理工具： PDCA循环实施时间：2015年 12月 8 日项目提高患者身份识别率检测项目输液治疗发生患者身份识别错误预期目标患者身份识别准确率零缺陷检测结果2015 年出现 2 例因输液发生患者身份识别错误问题叙述1、 2015 年 12 月 7 日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未及时更改床头卡信息及输液单信息，护士在进行操作前也未认真核对，导致身份识别错误。
问题的原因分析：（用鱼骨图追原因）护理人员因素管理因素安全意识淡薄工作量大，想急于完成工作未养成操作前后查对的习惯加床病人多，换床频繁未接制度、流程欠完善受培缺乏日常监督人员不足，责训任制护理落实缺乏培训差儿科患儿沟通障碍晨间为输液高峰时段，工作量大家属催促尽快完成输液患儿抓扯腕带，使腕带易丢失环境因素患者因素是否展开调查与改进√展开 PDCA 调查与改进□偶发性异常，不需调查计划（Plan）实施（Do）1、患者身份识别准确率零缺陷1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身份识别制度的监督检查。
2、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期对护士进行患者身份识别专项培训，并定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其严格遵循工作制度和操作流程。
3、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。
4、加强患者宣教，取得患者的主动配合，邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执行和护理安全的管理。
总结、再优化(Act)检查Check)1、不定期对患者身份识别进行督察，发现问题及时反馈。
护士长工作手册科室___________姓名___________护理部年月日手册填写要求1. 护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。
2. 根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。
3. 月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。
4. “护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。
5. “护理部质控综合检查结果反馈登记”是根据每月院质量控制小组检查结果反馈填写。
6. 护理质量考评活动分析会议记录每月一次。
7. “受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。
8. 护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。
9. 护理部每月不定期抽查手册记录情况。
10. 各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。
附：各项目合格率指标1．基础护理合格率100％（合格标准为95 分）2．护理技术操作合格率100％（合格标准为95 分）3．特护、一级护理合格率90％（合格标准为85 分）4．护理文件书写合格率95％（合格标准为85 分）5．急救物品完好率100％6．常规器械消毒灭菌合格率100％7．“三基”考核合格率100％（合格标准为85 分）8．整体护理及健康教育覆盖面100％病房护士长工作职责1. 在护理部和科主任领导下，负责病房的护理行政和业务管理工作。
2. 制订病房护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3. 掌握本病房护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。
重视医护沟通与协作。
4. 合理安排和检查本病房护理工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故发生。
5. 定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
护理质量管理与持续改进记录表科室：内 科年度： 年护理质量持续改进记录表填写要求 、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。
、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。
、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。
、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。
、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：杨阳成员：张静、欧敏、侯茂华、林巧、刘成凤、张维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。
包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。
每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。
护士长签字：年 月 日年度内科护理质量目标、床护比≥ 、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤ 人次；护理严重差错、事故为 。
、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥ 、健康教育 。
护士长签字：年 月 日年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。
组长： 杨阳（主管护师）。
副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）、欧敏（护师） 小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、杨勋明（护师）、江利霞（护士） 张静（护师）、黄耀皿（护师）、徐春（护师）、张维（护师）、林巧（护师）、刘丹（护师）小组职责：、护理文书质控小组：侯茂华、张静、消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿、特、一级护理质控小组：欧敏、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿、护理技术操作质控小组：张静 胡艳利、欧敏 王渝 、医嘱质控小组：张维、江利霞、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利、培训：杨阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：杨阳全面负责全科护理质量及安全管理、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。
护理质量持续改进记录表范文
背景
在医疗保健领域，护理质量的持续改进至关重要。
建立和完善护理质量持续改进记录表是一种有效的管理工具。
本文将介绍护理质量持续改进记录表的内容和样本。
护理质量持续改进记录表
日期：2022年10月1日
改进项目
•项目名称：病房环境整治
•改进内容：加强卫生打扫频次，保持病房整洁
•改进措施：设立卫生巡查制度，每日定时检查病房卫生情况
•责任人：护士长
•执行情况：已定制卫生巡查表，并按时执行
日期：2022年10月5日
改进项目
•项目名称：患者饮食营养改善
•改进内容：调整菜单，增加膳食营养均衡性
•改进措施：邀请专业营养师进行饮食方案设计
•责任人：护理团队
•执行情况：已与营养师商定饮食方案，并开始实施
日期：2022年10月10日
改进项目
•项目名称：医疗仪器设备管理
•改进内容：定期维护和检修医疗仪器设备
•改进措施：建立仪器设备维护计划，定期检查和保养
•责任人：医疗设备科
•执行情况：已建立仪器设备维护计划，并开始实施定期检查和保养
结论
护理质量持续改进记录表是促进医疗机构护理质量提升的重要工具。
通过记录和跟踪改进项目的执行情况，可以及时发现问题并采取相应措施，持续改进护理质量水平，提高患者满意度和护理质量。
希望以上范文对医疗机构制定护理质量持续改进记录表有所帮助。
护理单元质量（安全）管理与持续改进记录护理单元：年度：目录一、护理单元质量（安全）管理与持续改进组织文件1、护理单元质量与安全管理实施方案2、护理单元质量管理小组成员及职责分工3、护理单元安全管理小组成员及职责分工二、护理单元质量（安全）管理与持续改进监控记录1、护理单元质量（安全）每周自查问题原始记录2、护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续改进记录3、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录4、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录5、护理单元质量分析报告6、护理单元安全分析报告护理单元质量（安全）管理与持续改进记录使用说明1、本质量（安全）控制记录由各科室护士长负责填写。
2、各护理单元根据医院的护理质量（安全）控制重点内容，制订每周护理质量（安全）控制重点内容。
（1）09年至2010年底:保存三级检查原始手写记录即可。
（2）2011年1月至2011年12月：按照护理部下发的《2011年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》，按一级质控项目进行补录。
（3）2012年至2013年：按照护理部下发的《2012年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》和《2013年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控项目进行补录。
3、护理单元质量（安全）每周自查记录11年开始，护理单元质量（安全）每周自查记录，需手写记录在护理部下发的《护理单元原始考评记录表》—详见《4、护理质量考评标准》中--表1，此表科内保存。
4、护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续改进记录（1）09年至2010年底，可使用科室原有汇总表，2011年1月开始使用《护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续记录》（2）每周记录1次自查问题，记录在“护理质量（安全）分析与持续改进”表内--表2。
（此表科内保存）。
（3）科内自查问题落实跟踪记录：（需二级质控）①护士长在1周内，进行一级质控，落实跟踪并记录。
年护理质量管理与持续改进记录本病区在医疗服务中，护理质量的优劣直接关系到患者的康复和就医体验。
为了不断提升护理服务水平，保障患者的安全和健康，我们本病区对过去一年的护理质量管理工作进行了全面的梳理和总结，并积极采取措施持续改进。
一、护理质量评估指标在过去的一年里，我们制定了一系列明确的护理质量评估指标，包括但不限于患者满意度、护理操作规范率、护理并发症发生率、护理文书书写合格率等。
通过对这些指标的定期监测和分析，我们能够及时发现护理工作中存在的问题和不足。
患者满意度是衡量护理服务质量的重要指标之一。
我们通过问卷调查、电话回访等方式，广泛收集患者及家属的意见和建议。
结果显示，患者对护理人员的服务态度、专业技能等方面总体满意度较高，但在病房环境整洁度、饮食供应及时性等方面仍有一定的提升空间。
护理操作规范率直接影响护理安全和效果。
我们通过定期的操作考核和现场监督，发现部分护理人员在静脉穿刺、导尿等操作中存在手法不熟练、无菌观念不强等问题。
护理并发症发生率是反映护理质量的关键指标。
在这一年中，我们重点关注了压疮、跌倒等常见并发症的发生情况。
通过加强风险评估和预防措施的落实，并发症的发生率有所下降，但仍需进一步降低。
护理文书书写合格率关系到护理工作的准确性和可追溯性。
经过检查，发现部分护理文书存在记录不完整、字迹潦草、格式不规范等问题。
二、护理质量问题分析针对上述评估指标中反映出的问题，我们进行了深入的原因分析。
在病房环境整洁度方面，主要是由于清洁人员工作不到位、患者及家属卫生意识不强等原因所致。
在饮食供应及时性方面，与厨房配送流程不合理、沟通不畅有关。
护理操作不规范的原因主要包括部分护理人员培训不足、工作责任心不强、缺乏有效的监督机制等。
对于护理并发症发生率的问题，除了患者自身的病情因素外，护理人员对风险评估不够准确、预防措施落实不到位也是重要原因。
护理文书书写不合格的原因主要有护理人员对书写规范不熟悉、工作繁忙导致书写匆忙、缺乏审核机制等。
护理质量管理与持续改进记录本科室:中医医院护理部二0一年护理质量管理与持续改进记录本填写说明一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写；二、科室护理质量管理方案1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。
2．科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责制，科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。
三、护理质量管理记录表护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。
四、护理质控小结护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。
五、中医专科特色护理质量评价护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。
六、临床护理质量指标护士长每月进行一次临床护理质量指标统计七、专科护理质量指标护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计八、护理工作质量指标护士长每月进行一次护理工作质量指标统计九、科室临床护理管理监控情况表护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计目录1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、42、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、93、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、124、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、135、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、146、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、357、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、398、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、439、护理工作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4610、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。
一、护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想、职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作进一步得到改进，保证患者安全和提高护理质量，为患者提供优质报务的目的。
二、护理质量管理宗旨：提高服务质量，保障患者安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、护理质量管理方针：1、病人是护理的中心，我们要像对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意。
2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务。
3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、护理质量管理目标（专科科室管理目标另附）1、护理安全合格率≥95﹪，（≥90分合格）2、病房管理合格率100﹪，（≥90分合格）3、消毒隔离合格率≥95﹪，（≥95分合格）4、基础护理合格率≥95﹪，（≥95分合格）5、分级护理合格率≥95﹪，（≥90分合格）6、专科护理合格率≥95﹪，（≥90分合格）7、急救物品完好率100﹪，（100分合格）8、护理文件书写合格率≥95﹪，（≥95分合格）9、健康教育开展率100﹪，（≥90分合格）10、病人对护士工作满意度≥95﹪11、科室开展中医护理技术项目≥2项。
12、护理人员知识培训（医院）培训参与率≥90％，达标率≥90％13、护理人员技能培训（医院）培训参与率为100％，完成率为100％。
14、护理人员知识、技能考核合格率95%（≥90分合格）15、年压疮发生数≤0（难免压疮除外）16、高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%17、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%18、住院病人无护理并发症发生；无护理服务态度投诉；年护理事故发生率≤019、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。
20、核心护理制度、应急预案护理人员知晓率100%。
五、护理质量管理的组织结构：医院护理质量管理实行院科二级质量管理模式，即护理部质量管理和科室质量管理。
护理部每季度组织全院护理质量检查、每月抽查；科室每月开展自查并有记录。
（一）护理部质量管理：是在分管院长领导下，由护理部主任负责，科室护士长组成的质量管理组，并进行质量管理监控分工。
1、护理部质量管理组职责：1.1教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。
1.2、根据《中医医院临床护理工作指南》、《护理工作管理规范》、《广东省医院临床护理服务质量评价指南（2014版）》、《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014版）》结合我院实际，修订和完善各项护理管理制度、护理质量评价标准、操作规程等。
1.3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。
1.4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。
1.5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。
2、质量管理监控分工2.1、护理管理组（护理安全、病区管理、消毒隔离、抢救物品、分级护理）：XXX XXX XXX2.2、重症（基础）护理组：XXX XXX XXX2.3、中医特色护理组：（中医护理、健康教育）：XXX XXX XXX2.4、中医护理文件组（书写质量、培训）：XXX XXX XXX2.5、专科科室管理（门急诊、供应室、手术室、血透室的质量）：XXX XXXXXX(二)、科室质量管理：在科主任领导下由科护士长负责、高责任护士/总带教、责任护士或业务骨干等组成的质量管理组，并进行质量管理监控分工和全科护士参与的质量管理模式。
科室护理质量监控实行三级质控网，即责任护士→高责任护士/总带教→护士长，护士长是科室护理质量的第一责任人。
1、科室质量管理组职责：1.1按照《护理质量管理与持续改进方案》结合科室实际，制订科室护理质量管理方案并组织实施。
1.2定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。
1.3严格执行各项护理工作程序。
1.4按临床护理质量考核标准，每位质控员每月按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
1.5每月召开科室护理会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
1.6每月通过护士长月报向护理部报告科室护理质控结果。
2、科室质量管理及监控内容（专科科室管理及监控内容另附）2.1、护理核心制度与中医护理文书管理2.2、患者安全与缺陷管理组(消毒隔离、抢救物品、感染管理、护理安全)2.3、基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特色护理、分级护理、满意度）2.4、护理技术服务（护理技术《基础、中医》、）2.5、护士业务培训与科研教学管理2.6、专科护理建设管理（急诊护理、危重症护理、心血管护理、糖尿病护理、老年护理、骨科护理、肿瘤护理、造口伤口护理、外科护理、肾脏病（血透）护理、静脉治疗护理、医院感染管理、手术室护理、消毒供应护理）六、质量控制与持续改进办法：（一）护理部质量管理与持续改进办法1、护理部根据质量监控分工，每月组织相关人员深入病区督查各项护理质量管理落实情况，对发现的存在问题，即时向当事人及护士长作出口头反馈，护士长将存在的问题及时在科室晨会上进行通报、分析，提出和落实整改措施，护理部不定期对其进行复查。
护理部将督查和复查结果在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。
2、护理部将日常督查与月质控检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况。
3、护理部每季将日常督查以及月检查结果进行分析汇总并总结，分析、提出整改措施，并随时下科室督查落实整改情况。
每季护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
（二）科室质量管理与持续改进办法1、科室质量管理由护士长按照本科质量管理监控分工进行质量控制，每位质控员每月按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。
护士长每月召开科室护理会议，总结一个月来各质控员质控检查中发现的存在问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
2、护士长将日常督查与月质控检查（护士长科内质控系列）相结合，坚持每天1-2次深入病房督查各项护理工作落实情况，并做好记录（日常督查记录在护理质量管理与持续改进记录本上；护士长科内质控系列记录在护士长科内质控系列表格上）。
定期将护士长科内质控系列表格上交护理部审阅。
3、护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
护理部二0一五年一月三日科室护理质量管理方案一．质量管理制度1、科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责、科内护理质量管理组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。
2、科室质量控制组，认真履行质量控制管理工作；严格依据质量考核标准，全面开展质量控制活动。
二、临床护理质量指标四、科室护理质量管理措施科护理组二0一年月科护理质量管理架构与职责一、护理质量管理小组组长：成员：二、质量管理内容：1、护理核心制度与中医护理文书管理2、患者安全与缺陷管理组(消毒隔离、抢救物品、感染管理、护理安全)3、基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特色护理、分级护理、满意度）4、护理技术服务（护理技术《基础、中医》、）5、护士业务培训与科研教学管理6、专科护理建设管理（急诊护理、危重症护理、心血管护理、糖尿病护理、老年护理、骨科护理、肿瘤护理、造口伤口护理、外科护理、肾脏病（血透）护理、静脉治疗护理、医院感染管理、手术室护理、消毒供应护理）三、职责1、科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责、科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。
