城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表

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城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表

编号:
姓名 性别 年龄 单位职业
人员类别 低保(五保)证号 身份证号
家庭住址 联系电话
申请事由

申请人签章: 年 月

中国人寿对申请人病情初审意见
(公章)
经办人签章: 负责人签章: 年 月 日

县(市、区)
民政局审
批意见
(公章)

经办人签章: 负责人签章: 年 月 日

中国人寿办理情况
(公章)

经办人签章: 负责人签章: 年 月 日
备注
注:本表一式两份,县(市、区)民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料:1、本人申
请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医
疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明(原件)、出院证、医疗费用发票。
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名 性别 年龄 单位职业
低保(五保)证号 身份证号
家庭住址

病 情
及鉴 定
组意 见

主诉:
病情检查情况及诊断意见:
治疗意见:
预计治疗费用:
鉴定专家组签章: 年 月 日

医疗机
构意见
(公章)

主管院长签章: 年 月 日
注:本表一式两份,县(市、区)民政局和中国人寿保险公司各留存一份。