骨折钢板内固定术后感染的治疗探讨
发表时间：2011-08-22T15:59:06.250Z 来源：《求医问药》2011年第7期供稿作者：李国松叶俊强史玉朋代宇林绵辉
[导读] 目的：探讨治疗骨折钢板内固定术后发生感染的有效治疗方法。
李国松叶俊强史玉朋代宇林绵辉（深圳龙岗中心医院骨科广东深圳 518116）
【摘要】目的：探讨治疗骨折钢板内固定术后发生感染的有效治疗方法。
方法：对本组39病例均进行清创或内固定物取出,术后所有患者进行伤口局部持续冲洗或负压吸引治疗，所有患者均根据细菌培养药敏使用抗生素。
结果：39例钢板内固定术后感染病例, 23例取出内固定物,余16例保留内固定物，经手术为主的综合治疗骨折和伤口顺利愈合。
结论：以手术为主的综合治疗骨折钢板内固定术后感染有肯定的疗效。
【关键词】骨折；内固定；感染
The Research of Treatment for Infection after Fracture Fixation with Plates
Li Guo-song ,Ye Jun-qiang , Shi Yu-peng et al . Department of Orthopedics , Longgang Central Hospital of Shenzhen , Shenzhen , 518116，China
【Abstract】 Objective To discuss the effective treatment of infection after fracture fixation with plates. Methods 39 cases were carried out debridement or fixation removed, all patients was irrigated or partial vacuum suction treatment on wound postoperation and all patients were used antibiotic based on bacterial culture. Results In the all 39 cases of infection after plates internal fixation,23 patients removed internal fixation, other 16 cases reserved internal fixation， the wound and fracture healed after comprehensive surgical treatment. Conclusions Comprehensive surgical treatment for infection after plate fixation has a positive effect.
【Key Words】Fractures，Internal fixation，Infection
【中图分类号】R687.3+2 【文献标识码】B
骨折钢板内固定术后感染临床中经常遇到，病程相当复杂，如治疗不当,将使感染迁延不愈，导致严重的病废。
我院自2005年6月～2009年6月共收治四肢骨折钢板内固定手术感染病人39例,经过手术为主的综合治疗而愈。
报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 39例中男22例,女17例,年龄13～69岁（平均37.1岁）。
18例为闭合性骨折术后感染, 21例为开放性骨折术后感染,病程2周以内18例, 2～10周16例, 10周以上5例, 发生于小腿25例,大腿部7例,前臂4例,上臂3例。
金黄色葡萄球菌23例,绿脓杆菌3例,铜绿假单孢菌1例,阴沟肠杆菌2例,大肠杆菌2例,凝固酶阴性葡萄球菌8例,致病菌不明1例。
1.2临床表现分三期: 早期感染、延迟感染和晚期感染。
2周以内病程者,大部分有发热、白细胞增高、局部红肿热痛明显和(或)有波动感,分泌物为脓血样和(或)脓性液,内固定物还没有外露没有松动, X线片示骨质无破坏或偶有骨膜反应,我们把这一阶段作为早期感染。
2～10周病程者,多表现为中低热或不发热,血白细胞偏高或正常,局部红肿热痛减轻,已经现窦出口流脓,分泌物变稠,有的出现骨质钢板外露, X线片表现不一,有的出现骨膜反应,有的已经出现骨破坏,钉道或针道增宽内固定物松动,术中见骨折端内固定物周围有脓苔、肉芽、瘢痕和少量死骨,此阶段定为延迟感染。
10周以上者,有窦口反复流脓排死骨,骨质钢板外露,表现同慢性骨髓炎,内固定物已经完全松动,死骨明显,这阶段定为晚期感染。
1.3治疗方法早期感染病例,彻底清创；延迟感染病例,根据情况保留或取出内固定物,病灶清除；慢性感染病例,完全取出内固定物,同时按慢性骨髓炎方法处理。
术后伤口局部负压吸引或持续冲洗，配合抗生素治疗。
2 结果
所有39例伤口及骨折均愈合,经18～36个月随访伤口无继发感染,无继发性骨髓炎。
但有以下并发症:①关节功能障碍2例,其中膝关节1例,踝关节1例;②骨折畸形愈合1例,为去除内固定后改石膏外固定的病人;③肌腱粘连1例,为前臂骨折感染病例。
3 讨论
3.1病原学及感染机制分析毒力较强的金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌常会造成早期感染。
造成晚期感染的病原体通常毒力较低，数量较少，如凝固酶阴性的葡萄球菌、表皮葡萄球菌[1]。
内植物相关的感染经常是由生长在生物膜内的微生物所致。
病原体首先粘附到内植物表面，然后聚集成生物膜[2]。
处于自由活动的微生物对抗生素和宿主的防御机制（抗体和巨噬细胞）敏感，而生活在生物膜内的病原体由于生物膜基质的保护则对此耐受。
生物膜内代谢物质耗尽及废物的积聚使得病原体生长缓慢甚至进入静止期，较活跃期对大多数抗生素的耐受力提高了约1000倍[3]。
另外，异体组织的存留机会增加机体的易感性。
例如，在几内亚猪上接种金黄色葡萄球菌造成脓肿的实验中，当皮肤部位没有内植物时与皮下组织内有内植物相比，前者感染剂量低于后者10万倍。
部分抗生素可以消灭那些被生物膜保护的静止状态下的微生物。
如利福平对葡萄球菌有效，而喹诺酮类药物对革兰氏阴性菌感染有效。
3.2感染的诊断：1、临床与实验室表现：根据典型的临床症状（红、肿、热、痛）以及白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率结果的异常常可直接做出诊断。
2、影像学检查：在感染的早期，影像学的作用较小，而感染已经侵及骨骼或干扰愈合。
超声检查可确定液体的蓄积（隐匿的脓肿与血肿），可达组织深层，尤其在大腿。
X线平片对感染的诊断既不敏感也不特异，在一些感染病例早期可观察到固定物的松动，在平片上尤其注意应注意骨桥是否进行性发展。
CT可协助分析死骨的形成及骨坏死的范围。
MRI可更好地观察软组织的异常情况，并能提供更为精确的解剖细节[4]。
3、微生物学：术前对聚集液体进行穿刺抽吸，术中在不同的感染部位做组织培养，这是诊断导致感染的病原体较为准确的取材方法，取材至少需要3～4处[5]。
不建议进行浅表的组织培养，因其敏感性低，并经常容易被其他与感染无关的细菌污染。
3.3感染的治疗如果感染的症状出现较早，并被及时发现，在遵从一些一些基本原则的前提下治疗常会取得成功。
1、手术治疗：清创：是指通过手术切除所有死骨和感染组织，需要对整个感染部位进行广泛暴露，清创一定要彻底。
内固定物的取出：只要内固定物能够提供稳定固定，及时有感染和金属异物存留体内，骨折仍可发生愈合[6]。
外露的钢板也可暂时留置，待骨桥形成后再予取出。
但如果内固定物出现了松动，则应将之取出，改用其他固定方式，如外固定架。
软组织覆盖：没有清创就进行软组织覆盖是毫无用处的，可行局部肌瓣、筋膜皮瓣覆盖。
如果需二次观察，伤口可保持开放。
2、抗生素选择：但病原体不明时，在进行细菌培养的同时就应开始应用广谱抗生素，如万古霉素。
如果内固定物留在体内，抗生素的治疗时间为3个月。
如果取出抗生素，治疗时间则为6周。
药敏结果出来后按药敏用
药。
理想的抗菌治疗是与内植物有关的葡萄球菌，特别是利福平敏感的葡萄球菌感染[7]。
利福平对那些缓慢生长和具有粘附性的葡萄球菌具有明显的效果。
但利福平必须与其他药物同时使用，以避免耐药菌株出现。
喹诺酮类药物因良好的生物药效率、生物活性和安全性常作为利福平的伴随用药。
如果对于粘附性细菌缺乏有效的抗生素，保留内植物的抗菌治疗只能暂时压制住感染，直到内固定物取出后才可能起效。
3、伤口的局部处理：对伤口表浅、创面较大的伤口用负压吸引。
对伤口较深、创面较小的伤口用较粗的引流管持续冲洗，冲洗液中加入庆大霉素，持续冲洗时间为7～14天。
参考文献
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