无烟单位创建模板共14页

第 1 页 创建无烟单位

台

账

资

料

单位

二〇一 年度

目 录

1. 镇江市无烟单位申报表

2. 创建工作相关文件

3. 控烟领导小组（包含职责分工、设控烟监督员和巡查员）

4. 创建工作实施方案

5. 相关制度（如工间操制度、健身制度）

6. 年度创建工作计划（包含资金保障）

7. 年度创建工作总结

8. 控烟检查记录表

9. 控烟考评奖惩记录表

10. 健康宣传设施记录表（宣传栏、宣传橱窗照片）

11. 控烟传播材料（如海报、折页等）

12. 控烟宣传教育活动记录表（如职工、控烟监督员和巡查员的控烟知识培训、讲座、咨询等）

13. 禁烟标志 第 2 页 14. 室外吸烟区

15. 无烟机关和学校创建参考标准和督导评估表（附件1-4）

镇江市无烟单位申报表

单 位 地址

联系人 电话

所 属

类 别 1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位

在职人数 人 其中无吸烟 人，

占 %。

本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。

单位基本情况：

盖章

年 月 日

丹阳市

爱卫会

意见

盖章

年 月 日

镇江市

爱卫会

意见

盖章

年 月 日 第 3 页 控烟领导小组（插入照片）

（以单位正式下发文件为准）

禁烟工作实施方案

（以单位正式下发文件为准）

控烟相关制度

（考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度）

年度控烟工作计划

年度控烟工作总结

（含职工吸烟和戒烟情况）

控烟检查记录

日 期 检查情况 记录人

第 4 页

控烟考评奖惩记录表

科室： 年 月

项目

内容 巡查内容 巡查情况 奖惩意见

1 本科室职工是否在服务窗口、办公室、会议室、公共场所等所有非吸烟区吸烟 是

否

2 是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况 是

否

3 职工是否接受来访者的敬烟 是

否

4 是否告知来访者不要在单位内吸烟 是

否

5 是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟 是

否

6 控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比 是

否

7 控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比 是

否 第 5 页 8 科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头 是

否

9 其他情况记录

签

署 巡查人： 处理情况

说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。

健康宣传设施记录表 第 6 页 控烟健康教育活动记录表 主办单位 期数 日期

主 题

宣传设施主要内容

宣传设施照片、小样资料粘贴

第 7 页 活动时间： 活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表

□其他材料

填表人（签字）： 负责人（签字）：

填表时间： 年 月 日

说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。

禁烟标志 第 8 页 （插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域内的禁烟标志照片）

室外吸烟区

（插入吸烟区和指路标照片） 第 9 页 附件1：

无烟机关参考标准

1．所有室内场所应做到无人吸烟、无烟味、无烟头；

2．有符合全面无烟环境创建原则的控烟制度和有效的实施措施；

3．室内场所无吸烟区域、吸烟室及吸烟工具；

4．机关入口处有明确的提示进入无烟办公楼的标识，机关内有明显的禁烟标识，有配合无烟环境创建的宣传；

5．设有控烟监督员，对机关内的吸烟行为进行劝阻；

6．设置室外吸烟区的场所，应符合以下要求：吸烟区的设置应远离人群密集和必经通道，远离建筑通风处，有盛放烟蒂的器具、醒目的标识和/或指引牌。 第 10 页 附件2：

无烟机关督导评估表

机关名称：

项目 评估标准 得分

一、制度和措施（30分） 1．本机关有无烟环境政策和具体实施方案，10分；

2．本机关领导成员都不吸烟，10分；有1位吸烟成员扣2分，扣完为止；

3.本机关有控烟考评奖惩制度，10分；

二、无烟环境布置（50分） 4.本机关入口处有明确的提示为“无烟场所”，5分，没有扣5分；

5.本机关在等候厅、走廊、办公室、厕所、楼梯等五类区域都有明显的禁烟标识，10分； 每有1类区域少标识扣2分；

6．本机关内有配合无烟环境创建的宣传（电视、展板、宣传栏、标语），5分；无相应宣传扣5分；

7.本机关室内场所完全禁止吸烟，共10分；每发现1个烟头或吸烟者扣1分；员工室内抽烟，1个扣5分，扣完为止；

8.本机关内无吸烟区域、吸烟室及吸烟工具（烟缸、打火机等）有条件的地方设置室外吸烟区，且远离密集人群和必经通道。无明显的引导标识和盛放烟头的固定器具扣10分；无室外吸烟区的场所，场所内有烟具扣10分；有室外吸烟区的场所，场所内有烟具扣5分，室外吸烟区设置不规范扣5分；

三、控烟监督巡查（20分） 9.机构内无监督员对场所内吸烟行为进行劝阻扣10分；

10.无控烟监督相关工作记录及值班表扣10分；

总分（100分）

第 11 页 注：总分为100分，达标80分。三项中有一项为0分，即视为不达标。

督导评估人员签名： 日期： 2012 年 月 日 第 12 页 附件3：

无烟学校参考标准

（适用于中等职业学校和中小学校、托幼机构及

专门的未成年人校外活动场所）

一、建立学校控烟制度

1．建立由学校领导牵头，相关职能部门共同参与的控烟领导小组，相关职能部门职责明确。

2．将控烟工作纳入学校年度工作计划，做到年初有计划，年终有总结。

3．制定校内控烟管理规章制度。制度中应包括下列核心内容：

（1）学生禁止吸烟；

（2）任何人（包括外来人员）都不得在校园内吸烟；

（3）设立兼职控烟宣传员、监督员等，明确相关控烟人员的职责；

（4）将履行控烟职责的情况作为师生员工评优评先的参考指标之一。

二、创建学校无烟环境

1．校园内（包括建筑物内，操场等室外区域）无人吸烟，校园内无烟蒂、无吸烟者。

2．校园内重点区域，如大门、教学楼、实验室、行政楼、会议室、教师办公室、室内运动场、图书室、教职工和学生食堂、接待室、楼道、卫生间等有醒目的禁烟标识。

3．校园内不设置吸烟点，不摆放烟具。

4．校园内禁止烟草广告和变相烟草广告。

5．校园内禁止出售烟草制品。

三、开展控烟宣传教育

1．利用健康教育课或其他课程向学生传授烟草危害、不尝试吸烟、劝阻第 13 页 他人吸烟、拒绝吸二手烟等控烟核心知识和技能。

2．充分运用主题班会、同伴教育、知识竞赛、板报、橱窗、广播等形式，向师生员工开展控烟宣传教育。

3．利用5月31日世界无烟日开展控烟宣传活动。

4．掌握师生员工吸烟动态，并对吸烟者进行劝阻。

四、加强控烟监督检查

1．有明确的部门和人员负责学校控烟工作的经常性监督检查。

2．师生员工有责任对在校园内吸烟者进行劝阻。

3．定期组织对学校各部门、各班级控烟工作进行检查，每年至少一次。 第 14 页 附件4：

中等职业学校和中小学校、托幼机构无烟评估标准（试行）

机构名称： 考评日期：2012年 月 日

项目 评估标准 得分

一、制度和措施（15分） 1．建立由学校领导负责控烟领导小组（3分）、相关职能部门共同参与的控烟领导小组，相关职能部门职责明确（2分）。

2．将控烟工作纳入学校年度工作计划（1分），做到年初有计划（2分），年终有总结（2分）。

3. 制定校内控烟管理规章制度。制度中应包括下列核心内容（5分）：

禁止学生吸烟（1分）；任何人（包括外来人员）都不得在校园内吸烟（1分）；设立兼职控烟宣传员、监督员等（1分）；明确相关控烟人员的职责（1分）；将履行控烟职责的情况作为全体师生员工评优评先进的参考评价指标之一（1分）。

二、无烟环境布置（25分） 4. 校园内（包括所有建筑物内，操场等室外区域）无人吸烟，校园内无烟蒂（5分）、无吸烟者（10分）（每发现一个烟蒂扣1分、一个吸烟者扣1分，扣完为止）。

5. 校园内重点区域，如大门、教学楼、实验室、行政楼、会议室、教师办公室、室内运动场、图书馆、教职工和学生食堂、接待室、楼道、卫生间等均有醒目的禁烟标识（5分，每发现缺一个扣0.5分，扣完为止）。

6．校园内不设置吸烟点，不摆放烟具（5分，有即0分）。

三、开展控烟宣传教育（30分） 7．利用课堂、讲座等形式对学生开展控烟教育，将烟草危害、不尝试吸烟、劝阻他人吸烟、拒绝吸二手烟等内容作为控烟核心知识点，学生每学期至少接受1学时控烟教育（5分），并有教案等记录（1分）和教学辅助材料（1分）。

8．充分运用主题班会、家长会、同伴教育、知识竞赛、板报、橱窗、广播、网络等形式，向师生员工开展控烟宣传教育，每学期至少2次、2种形式（5分），教师将控烟知识融入日常教学，须有记录（5分）。

9．利用5月31日世界无烟日开展控烟宣传活动，并有记录（5分）。

10．掌握师生员工吸烟率（4分），并对吸烟者进行劝阻（4