居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷
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居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷
尊敬的先生/女士：
为了广泛了解公众对乡镇卫生院医疗服务的满意情况，以及您的就医情况和
需求，本研究小组开展本次匿名调研。恳请您的协助，以帮助我们了解您的真实
想法与需求，帮助乡镇卫生院提高其对您的服务质量。您的回答对我们的研究有
重要价值，我们将对您的回答内容予以保密，对您提供的所有信息均仅供统计分
析之用。非常感谢您给予我们的支持与合作！
问卷中每个问题的备选答案无所谓对错，请您通过这些问题的表述选择您的
真实感受。在您所选择的选项上打√。再次感谢您的支持与合作！
1、 基本情况
1.01、您的性别 ： A、男 B、女
1. 02、您的年龄 ： A、18岁以下 B、19~29 C、30~39 D、40~49
E、50~59 F、60以上
1.03、您是： A、病人 B、病人家属 （病人年龄：A、10岁以下
B、10~18 C、19~29 D、30~39 E、40~49
F、50~59 G、60岁以上）
1.04、您的户籍性质： A、本地农业户口 B、本地非农业户口
C、外来农业户口 D、外来非农业户口
1.05、您的职业： A、务农 B、个体户 C、外来务工者
D、离，退休者 E、学生 F、教师
G、政府机构，公务员 H、企，事业单位
I、无业 K、其他（请注明）
2、 就医情况
2.01、您在过去一年内是否在该卫生院看过病？ A、是 B、否
（如果您回答：是，请回答2.02；如果您回答：否，可不回答2.02）
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2.02、您过去一年在该卫生院看过几次病？
A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 E、5次 F、6次以上
2.03、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是村或私立诊所看病？（多选）
A、家离这里更近，方便 B、这里的医疗，卫生水平更高
C、这里价格更适宜 D、是医保定点单位
F、与这里的医生比较熟 G、这里的就诊环境和服务态度好
H、能提供预防保健、健康咨询服务
I、其他（请注明）
2.04、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是县、市的大医院看病？（多选）
A、大医院看病程序复杂，在乡卫生院看病程序简单方便
B、大医院离家远，乡卫生院离家近
C、觉得病情能在乡医院治好，没有必要去大医院
D、经济原因，大医院收费高，难以接受
E、其他
2.05、您一般在感觉不适时主要采取哪些措施？
A、不治疗，相信会自己好
B、自我治疗，去药店自己买药吃、用偏方
C、去村里，私立诊所看病
D、去乡卫生院看病
E、去县级、市级、省级或以上大型医院就诊
F、其他（请注明）
2.06、本次就诊看的是哪方面的病？
A、呼吸道疾病，感冒：发热，咽喉干痛，流鼻涕，鼻塞，打喷嚏等
B、消化道疾病，腹泻、胃疼、肠胃炎等
C、外伤，换药
D、口腔问题 E、皮肤疾病
F、眼科 G、胎检
H、妇科病 I、量血压
J、其他（请注明）
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2.07、本次就诊如何治疗？
A、开点药吃 B、打小针
C、挂吊针 D、健康咨询
E、外伤处理，换药 F、建议到县级以上大医院就诊
G、其他（请注明）
2.08、对于本次就诊希望如何治疗？
A、开点药吃 B、打小针
C、挂吊针 D、健康咨询
E、外伤处理，换药 F、先看看情况让后转到县级以上大医院就诊
G、其他（请注明）
3、满意程度
3．01、您觉得到这里来看病方便吗？
A、非常方便 B、方便 C、一般 D、不方便 E、非常不方便
3.02、您对这里的就医环境满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.03、您对看病等候时间长短，等候服务满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.04、您对这里的医疗设施和设备满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.05、 您对这里的卫生条件满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.06、您对医生的医疗技术满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.07、您对医生的服务态度满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.08、您对护士的护理技术满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.09、您对护士的服务态度满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
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3.10、您对医务人员的解释、交流情况满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.11、您对看病费用水平满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.12、您能负担到这里看病的花费吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.13、您觉得到这里看病安全吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
3.14、您对这次就医治疗效果满意吗？
A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、非常不满意
填表时间： 年 月 日
您对这里的医生、护士、工作人员想说点什么？对医院建设的意见和建议：
您就诊的感想与想法：
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