冯玉活辨治胃癌前病变的经验

２０１１年０３月第３４卷第２期　陕西中　医学院学报　翌：　！　０１．３４　．　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｈａａｎｘｉ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　·３　１·　

冯玉活辨治胃癌前病变的经验　安魏　指导：冯玉活　（１．陕西中医学院２００８级硕士研究生，陕西成阳７１２０４６；２．铜川市孙思邈中医医院，陕西铜川７２７１００）　

摘要：介绍冯玉活主任医师辨治胃癌前病变的临床经验。临床对胃癌前病变辨证以虚实夹杂为主，治疗以　通为顺，强调传统医学为紧密结合现代中医药的理论对该病进行研究。　关键词：胃癌前病变；临床经验；冯玉活　中图分类号：Ｒ　５７３．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２—１６８Ｘ（２０１１）０２—００３１—０２　

近年来，萎缩性胃炎在其基础上伴发的不完全　型肠上皮化生和中、重度不典型增生被一致认为是　重要的癌前病变　卜　，目前西医尚无较好的治疗方　

肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石等疾病。曾治刘姓石　淋腰痛案，西医诊断为肾盂肾炎、肾结石、右侧不全　尿路梗阻。主管医生按热淋施治，先后给西药抗菌　素、中药八正散、参苓白术散及六味地黄汤杂投。　历时两月余无明显变化，而邀杜老师会诊。认为此　病本属淋证，下焦久蓄湿热，肾气亏虚，且因患者平　素脾胃不健，酿成虚实交错。首用苦寒克伐太过，　戕害脾胃，继用固补，滋腻恋邪。治疗失当，致正虚　邪留。治宜益气固肾，清化湿热，补消兼施，用猪苓　汤化裁。服药六剂时即从尿道排出如枣核状的结　石一枚，米粒状结石多枚。后宗前法逐步增加健脾　益肾，减少清利之品，而愈　。　５遵经旨，勤实践。确断预后　疾病的发生发展及其预后转归有其内在的规　律性，医者应通过长期的实践体会，认识这种规律，　才能准确地把握病机和判断病变的发展趋势，给予　恰当的治疗，否则将贻误病情。张仲景在《金匮要　略》中对多种内科杂病都提到预后判断，目前就这　些内容来看，大多仍具有重要的指导意义。杜老师　在长期诊治杂病的实践中，善于应用《金匮要略》　理论，确断疾病的预后。　例如“惊悸吐衄病”篇有“寸口脉弦而大，弦　则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相　击，此名日革，妇人则半产漏下，男子则亡血失　精”。提示临床见到弦大而减的革脉，妇女就可　能患流产或崩漏下血，男性可能患失血失精性　疾病。杜老师曾会诊雷某，患肝硬化腹水黄疸，　面色苍黄晦暗，神清语低，腹部胀满，脉络怒张，　肤色微黄，两胁隐痛，下肢凹陷性水肿，小便黄　法和药物，而中医却有着一定的优势和前景　。　陕西省铜川市孙思邈中医院冯玉活主任医师行医　四十载，运用中药辨证治疗萎缩性胃炎所致的胃癌　少，大便尚可，舌淡红微紫、苔黄略厚，脉弦大略　数、劲硬不柔、沉取空豁，实为革脉。证属湿热　蕴郁日久，气血瘀滞，水停泛溢，水瘀交郁。诊　得革脉，乃病久正亏邪势仍盛，治疗较难措手。　为书消补兼施之剂，并告主管医师预后不良，且　据脉象测病人近期有失血之可能。一周后得知　该患者于次１３即突然大量吐血、便血，虽经多方　抢救无效而逝。以至于该院医护人员惊呼“中　医诊脉真不简单”¨　。　“呕吐哕下利病”篇“下利后脉绝，手足厥冷，　啐时脉还，手足温者生，脉不还者死”条后，介绍治　疗吕某某暴利而亡实例。患者下利二日，肠鸣腹　痛，泻下稀黄水样便夹杂完谷奔迫而下，但无里急　后重及肛灼，昼夜达十余次。逐致精神不济，卧床　不起。诊时见患者蜷曲而卧，时作呻吟，声低息微，　四肢逆冷，两目下陷，两胫拘挛难伸，脉沉微欲绝，　舌淡紫、苔白滑。呈一派阴寒内盛，阳气欲亡，阴液　耗竭之象，治难措手。乃与西医共商救治，给予输　液及纠正循环衰竭，中医予人参四逆汤加陈皮、木　瓜、白术。合力抢救十余小时，病情毫无转机，至次　日黎明前气绝而亡＿３　。此案不仅是对仲景原文的　诠释，而且补充了暴利亡阴亡阳的救治措施，以使　读者融古通今，亦补仲景之未备。　参考文献　［１］杜雨茂，张联惠．金匮要略阐释［Ｍ］．西安：陕西科技出　版社，１９８７：１９９，４６，６１８，４９１，１３５，２７９，３８０，４７１，５２２．　［２］傅贞亮．阐发本义释疑解惑一《金匮要略阐释》读后　［Ｊ］．陕西中医，１９８８，９（４）：１８８—１８９．　（收稿日期：２０１１—０１—０２）　３２·　陕西中医学院学报　２０１１年Ｏ３月第３４卷第２期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｈａａｎｘｉ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｍａｒ．２０１　１　Ｖｏ１．３４　Ｎｏ．２　

前病变，使大部分患者病情得到有效控制。笔者有　幸随师侍诊，获益良多，现将吾师辨治经验浅述　如下。　１辨证虚实夹杂　胃癌前病变临床表现多以“痞满”为主，属于　中医“痞证”、“痞满”的范畴，中医古籍对其病机论　述很多，历代医家各有侧重，概而析之，吾师总结为　三方面：脾胃虚弱、气血壅滞、痰聚湿阻。胃癌前病　变的发生常由三者共同导致，病位在胃，与肝脾密　切相关，病理性质总属本虚标实，本虚以脾胃虚弱　为主，标实以气滞、血瘀、痰湿为主。饮食不节、寒　邪外侵、七情失和、起居不时等所致的胃脘胀满，疼　痛拒按，大便干结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力　属实证；脾胃虚弱等所致的胃脘隐痛，食少乏力，大　便溏薄，舌淡，脉细弱属虚证。ｌ临床虚实错杂，而且　还涉及其它脏腑，所以比较复杂。基于以上病理特　点，冯老强调应立足整体观，病证结合，针对胃喜润　恶燥、以通为顺的特点进行辨证论治。　２治疗以通为顺　《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃”；《临证　指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”。吾师　深知脾胃功能的健全在运不在补，补药性味多滋　腻、甘润，易滞脾胃而留邪。他认为脾胃为一身气　机之枢纽，脾主升清，主吸收、升散水谷精微；胃主　降浊，具有泻而不藏，以通为用的特点，升降有度，　周身气机得以顺畅，胃自安和。胃癌前病变患者临　床多见胃脘部痞胀不舒，皆由脾胃升降失司导致。　故治疗时要顺从脾胃升降之特性疏肝理气、健脾化　湿、开结散痞，吾师常以四逆散合六君子汤为基本　方化裁加减，四逆散为调和肝脾之首选方，六君子　汤健脾化痰湿，而且在此基础上常适当配以理气之　药，如香附、陈皮、佛手、木香等以通降胃气，并根据　症状差异，配合他药同用，唯通是务。如湿邪中阻　当加藿香、佩兰、苍术、砂仁等醒脾利湿；如瘀血内　停则加五灵脂、延胡索、红花、桃仁、当归等活血和　血；如食滞胃脘佐以炒麦芽、炒谷芽、炒山楂等消食　化积；如泛吐酸水佐以海螵蛸，煅瓦楞等制酸之品。　吾师治疗此类疾病，经常寒热药并用，比如用吴茱　萸、白术等温热药物散寒去湿；用黄连、薏苡仁等寒　凉药物通降胃府，辛开苦降，已达到通降作用。　吾师认为胃癌前病变的治疗不同于普通胃病，　应格外重视，他诊断此病时，一般多结合胃镜检查　和病理报告，治疗不仅用以上常用手段，还要在辨　证论治基础上适当选加经现代药理研究具有抑杀　癌细胞作用的中药，如半枝莲、藤梨根、白花蛇舌　草、八月札、丹参、仙鹤草、太子参、茯苓等等活血补　虚之品；通过改善胃黏膜血流、微循环状态，促进自　身修复，以期逆转肠上皮化生和不典型增生。吾师　常言：中医不是一成不变的，传统医学紧密结合现　代中医药理论研究，这样才符合中医与时俱进的　精神。　３典型病例　例（１）赵某某，女，４９岁，工人，２０１０年４月ｌ９　日就诊。患者胃脘痞满胀痛３年，加重１月。胃镜　检查示“慢性萎缩性胃炎”，病理检查示：胃黏膜慢　性炎症（＋＋）、萎缩（＋＋～＋＋＋）、肠化　（＋＋＋）。来诊症见：胃脘痞满胀痛，纳呆，时有　嗳气、泛酸，情绪波动后明显，烦躁易怒，乏力懒言，　舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证属脾胃虚弱，肝脾不　调。治宜健脾和胃，疏肝理气。处方：党参１５　ｇ，茯　苓１０　ｇ，白术１０　ｇ，陈皮１０　ｇ，枳实１０　ｇ，白芍１２　ｇ，　柴胡１０　ｇ，Ｊｉｌ￣ｌ，１０　ｇ，香附１０　ｇ，甘草３　ｇ。水煎服，　１剂／ｄ。上方连服２　ｗ，诸症缓解。后随症加减续　服，症状明显减轻。遵医嘱注意饮食，调整情绪，５　个月后复查病理提示：胃黏膜慢性炎症（＋）、肠　化（＋＋）。　例（２）苗某某，男，５９岁，教师，２０１０年３月９　日诊。反复胃脘胀闷不适１Ｏ余年，加重１年。胃　镜提示：胃底溃疡２　ｃｍ　ｘ３　ｃｍ，病理检查：中度慢性　萎缩性胃炎，胃底部中度肠上皮化生及不典型增　生。来诊症见：胃脘痞塞满闷，餐后尤甚，不知饥，　不欲食，暖气，懒言，大便溏薄，舌淡暗，边有齿痕，　苔厚腻，脉涩。证属脾虚夹滞，治宜健脾消滞。处　方：人参５　ｇ，茯苓１０　ｇ，白术１２　ｇ，藿香ｌ０　ｇ（后　下），蔻仁６　ｇ（后下），谷麦芽各１０　ｇ，焦山楂１０　ｇ，　黄连６　ｇ，吴茱萸３　ｇ，白花蛇舌草３０　ｇ，半枝莲１０　ｇ。　ｌ剂／ｄ，水煎服。服药６剂后，病情好转，但仍有餐　后满闷不适，原方去蔻仁、藿香、半枝莲，加厚朴　ｌＯ　ｇ。再服３　Ｗ后，诸症明显好转，症状基本消失，　后遵医嘱注意饮食，调整情绪，６个月后复查，肠化　生及不典型增生消失。　４结语　冯玉活老师临床诊病数十载，对萎缩性胃炎所　致的胃癌前病变总结出一套行之有效的中医治疗　方案，结合现代医学的检查结果进行辨证论治，健　脾化湿，理气散痞，攻补兼施，常用平淡之品即能使　胃癌前病变得到不同程度的逆转，体现了中医药治　疗疑难杂症独特优势。老师在临证时，还注重饮　食、情志等方面的护理调节，经常不厌其烦的给患　者讲述一些日常生活的具体防范措施，可以明显提　高疗效。　参考文献　［１］张声生，慢性萎缩性胃炎癌前病变中医药防治研究的　若干进展［Ｊ］．继续医学教育，２００６，２０（１９）：３６．　［２］王相东，基于循证医学对胃癌前病变中医辨证分型的　研究［Ｊ］．陕西中医学院学报，２００７，３０（２）：７—８．　［３］郑莹，李德禄，徐耀昌．上海市胃癌发病率和死亡率的　变化与预测［Ｊ］．外科理论与实践，２０００，５（３）：１５２　１５４．　（收稿日期：２０１０—１０—２７）