广西壮族自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理实践与思考

广西基本医疗保险就医管理暂行办法第一条为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《广西壮族自治区人民办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕1号）和《广西壮族自治区人力资源和社會保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2022〕1号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。

第二条本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。

第三条参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。

第四条参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。

第五条参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。

参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。

第六条参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保个人直接与定点医疗机构结算。

第七条参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：（一）职工医保1.持本人社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明就诊。

2.在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。

3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。

赴外地考察学习医疗保险管理经验的报告为学习外地先进地区医疗保险的有效作法,提高我市医疗保险整体工作水平，根据局务会议安排，由局长**带队，市人事劳动保障局、**县人事劳动保障局、市医保中心、**县、海原县医保中心负责人及有关工作人员一行7人于9月6日至9月16日，分别考察学习了云南省XX市XX县、贵州省贵阳市、广西壮族自治区柳州市、海南省三亚市医疗保险经办机构先进的做法，通过听取介绍和实地观摩，我们深受启发。

现将有关情况报告如下：一、先进做法云南省XX市XX县XX县是一个经济较发达的县，全县总人口20万人。

XX 年实行城镇职工基本医疗保险制度，是云南省最早实行医疗保险制度改革的统筹地区之一。

医疗保险工作经过近10年的运行，在管理方面探索出了一些成功的做法，尤其是在医疗费用单病种结算方面的经验值得我们学习和借鉴。

XX县于XX年10月率先在XX市乃至云南省实行了职工医疗保险的单病种医疗费用包干结算办法，截止目前，医疗费用包干结算的病种已达到了16种。

他们的具体做法是：1、单病种医疗费用包干实行“指定病种、总额包干、超支不补、节余归院、先审后付、质量考核”的原则。

不同级别的医院执行不同的包干标准，医疗费用包干标准在XX 元至7000元之间。

2、起付标准及自付比例的计算: 起付标准统一按照医疗保险不同级别医院第二次住院的起付标准计算；个人自付比例按照人员类别和医院级别确定。

3、并发症的处理：包干病种在治疗过程中出现的一般并发症，其医疗费用包干标准不变；若出现严重并发症或其它严重疾病的，则按照普通结算办法结算，但必须由医院提出申请、医保科审批，报医保中心审批备案后，方可按照普通结算办法结算。

4、单病种在转诊方面的规定：转诊转院在原则上到指定的定点医院诊治。

若转往非定点医院而发生的医疗费用超出包干标准以上的部分患者自负；转往与医保中心联网的定点医院发生的医疗费由医保中心与医院按照包干标准结算；转往非联网的医院，住院结束后到医保中心审核报销。

医疗保险管理制度、措施医疗保险是指以合同形式，通过团体和个人共同投保的方式，由政府、雇主和个人共同支付保费，以提供医疗保障服务的制度。

医疗保险管理制度和措施的主要目标是保障人民群众的健康，提高医疗保险的覆盖面和质量，降低医疗费用负担，保障医疗服务的有效性和公平性。

下面将从医疗保险的管理机构、基本医疗保险制度、医保扶贫政策等方面进行详细介绍。

一、医疗保险的管理机构医疗保险的管理机构主要由政府、社会保险机构和医疗机构共同组成，负责制定医疗保险的政策和规定，管理医疗保险的运营和监督。

具体包括以下几个方面：1. 政府主管部门：负责医疗保险的政策制定、管理和监督，确保医疗保险的运行和发展符合国家的要求和利益。

2. 社会保险机构：负责医疗保险的投保人员管理和保费征缴，监督医疗机构的服务质量和费用合理性。

3. 医疗机构：作为医疗保险服务的提供者，负责为投保人员提供医疗服务，按照政府规定的医疗费用标准结算费用。

同时，为了提高管理效率和服务质量，还可以设立医疗保险服务中心，作为医疗保险的具体运营机构，负责统筹医疗保险的运作，提供投保咨询和理赔服务。

二、基本医疗保险制度基本医疗保险是我国医疗保险体系的基础制度，为广大人民群众提供基本的医疗保障。

基本医疗保险制度的核心是医保基金，双向保障，即由个人缴纳保费，同时由政府和雇主共同支付保费。

基本医疗保险制度主要包括以下几个方面：1. 医保制度覆盖范围扩大：随着医疗保险制度的不断完善，覆盖范围逐渐拓宽，包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大病保险等。

特别是在农村地区，通过农村合作医疗制度和医保扶贫政策，实现了对贫困群众的医疗保障。

2. 医保基金管理机制改革：医保基金是医疗保险制度的核心，对于确保医疗保险的可持续发展和费用的合理使用非常重要。

因此，需要建立健全医保基金的筹集、管理和使用机制，加强对医疗费用的审核和监督，避免医保基金的滥用和浪费。

3. 医保支付方式改革：通过改变传统的按项目支付方式，推行按病种、按病例支付，可以调动医疗机构的积极性，提高医疗服务的效率和质量。