浅谈我国社会医疗保险中道德风险的存在及治理对策

社会医疗保险中的道德风险及其制度消解道德风险源于人的机会主义倾向，在社会医疗保险领域中积弊已久，主要表现为需求方的过度消费和供给方的诱导需求，其原因在于第三方支付效应和价格补偿效应，只有医、患、保三方进行制度创新才能对其有效消解。

这包括对患方道德风险的约束机制，如提高自负率、扩大排除供给、建立守门人制度(即扩大社区卫生医疗机构)等方式；对医方道德风险的约束机制，如转换经营机制、改进支付方式等。

同时，我国社会医疗保险机构还应进行制度创新，如人力资源优化、引进退出机制等。

标签：道德风险；医疗保险；制度消解一、道德风险的性质道德风险在经济活动中普遍存在，对这一现象的最早关注可追溯至Smith，他在《国富论》中已留意到“作为他人钱财管理者的董事，由于疏忽和浪费”而发生的利己主义行为[1]。

将道德风险正式引入经济学范畴的是Arrow，他在考察医疗市场的不确定性时首开先河提出了道德风险问题[2]。

20世纪七八十年代形成了道德风险的研究热潮，例如Ross分析了道德风险条件下最优化合同的性质[3]，Feldstein估计了不同参数下过度医疗保险所引起的福利损失与收益[4],Shapiro和Stiglitz探讨了缓解道德风险的市场机制[5]。

这些研究都是对道德风险问题的一般性考察，对分析具体问题具有重要的启发意义。

在我国，道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的攀涨和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击，因而如何有效地对其进行消解显得十分迫切。

本文试图从医疗服务的供需角度考察道德风险在社会医疗保险领域内的表现形式，分析道德风险的制度成因，然后提出通过制度创新来实现对道德风险的最终消解的思路。

作为一种市场失灵的形式，道德风险是指市场参与者的一方不能察知另一方行为的情形，也可表述为从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用做出不利于他人的行动。

道德风险最初来源于保险业，现已成为经济学的重要分析工具，实际上与正统的道德观念本身没有多大关系。

社会医疗保险中道德风险近年来，随着我国医疗保障制度不断完善和国民收入水平的不断提高，社会医疗保险的覆盖范围和参保人数也得到了不断拓展和增加。

然而，在实施社会医疗保险的过程中，也出现了一些新问题和新挑战，其中最为引人关注的就是“道德风险”问题。

本文将对社会医疗保险中的道德风险进行探讨。

一、社会医疗保险中的道德风险是什么？所谓道德风险，是指由于一些人追求自己的暂时利益而对整个社会福利产生负面影响的一种情况。

在社会医疗保险领域中，道德风险主要体现在以下几个方面：1. 医院的过度医疗和超标准收费：医院为了获得更高的医疗保险报销费用，会对患者进行过度的检查、诊疗和治疗，从而产生过度医疗和超标准收费的问题。

这不仅浪费社会医疗资源，还会增加患者的经济负担和医保基金的支出。

2. 医疗保险的欺诈：有些参保人为了获得更高的医保报销金額，可能会故意虚报或夸大病情，或者与医院和药店勾结，套取医保金。

这会导致医保基金缺口的出现，增加了医疗保障的风险。

3. 医疗机构和药品企业的不诚信行为：一些医疗机构和药品企业可能会采取虚报药品价格、发送虚假医疗费用等手段，追求更高的医疗保险报销费用。

这不仅浪费了医保基金，而且影响了社会医疗保险制度的公正性和可持续性。

二、社会医疗保险中的道德风险带来的影响是什么？社会医疗保险的道德风险不仅影响了医保基金的积累和使用，还影响了医疗保障的公正性和可持续性。

具体表现在以下几个方面：1. 不公正：道德风险会导致医保金主要流向医院、药品企业等一些利益相关者，而忽略参保人的真正病情和医疗保障需求。

这会使医保金的分配不公平，影响医保制度的公正性和可信度。

2. 不可持续：道德风险会增加医保基金的支付支出，加大医保基金缺口，从而影响医保制度的可持续性。

如果无法解决道德风险，长期下去，就会导致医保制度的透支和破产。

3. 治理成本高：治理道德风险需要相关政策和制度的支持，但是制定和执行这些政策和制度需要消耗大量的成本，包括人力、物力、财力等，降低医保管理效率，影响医保制度的合规性。

社会医疗保险中的道德风险及防范社会医疗保险是国家根据有关法规为保障范围内的劳动者根据患病时基本医疗要求和保障而建立的社会保险制度。

我国社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助，补充和个人补充医疗保险组成，我国社会医疗保险实施以来，取得了良好社会效益，有力促进社会和谐与文明，但在运行过程中，也出现许多不尽人意之处，社会医疗保险中的道德风险就是消除和排清的行为。

一、社会医疗保险中道德风险的表现（一）医疗服务供方的道德风险一是过度用药。

对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；而且，不是因病施药，而是往往开可用可不用或患者实际上并不需要的药品。

发达国家药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14%—40%不等，而在我国却高达52%。

二是过度检查。

在自身利益驱动下，医生以各种理由要求患者做没有必要的检查。

本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器检查。

三是过度收费。

不少医院乱收费，同一种药品，在药店十几元到医院却卖到几十元。

同一患者，同一疾病，在同一医院看病，在不同医生诊治下药费能差好几倍。

（二）医疗服务需方的道德风险一是小病大养。

一旦生病，投保人可能比在未投保之前消费更多的医疗服务，包括住院时间的延长、昂贵药物和先进诊疗设备的使用等。

二是“搭便车”现象。

在不愿自己付全价看病的情况下，很多人会用已经投保的家人的医保卡看病，形成“一人投保，全家获保”的局面。

（三）医患合谋产生的道德风险一是大处方、人情方、营养方大肆泛滥。

医生无原则地满足患者开药品的要求。

还有少数患者与医生相互配合，共同对付医疗保险管理部门。

二是自费药品或非药品“合法化”。

投保人为大量自费药品甚至非药品披上“合法”的外衣而得到报销。

更为严重的是，投保人竟然能在定点药店里买到牙膏、脸盆甚至是面粉这些压根与“药”搭不上边儿的日常用品。

药店有售且可以用医保卡，这对药店和投保人都有好处，双方又何乐不为？二、社会医疗保险中的道德风险防范（一）在全社会进行道德建设，尤其要进行医德建设所谓医德，是指医务人员的职业道德，也是医护人员在工作中与病人、家庭、社会发生的医患关系中应尽的义务和责任。

社会医疗保险中的道德风险及防范道德风险是指在社会医疗保险中存在的损害保险利益、违反道德伦理的行为。

这种风险会给参保人、医疗机构、医疗人员以及整个社会造成负面的影响，因此有必要对其进行防范。

本文将就社会医疗保险中的道德风险及防范进行探讨。

社会医疗保险中的道德风险主要表现为4个方面：虚报、骗取医疗保险金、贪污腐败、违法违规行为。

其中虚报是最为普遍的一种行为，包括诊断虚报、药品虚开和检查检验虚报等。

因为虚报可以让医院获得更多的医疗保险资金，同时也可以让患者获得更多的报销金额，所以这种行为在社会医疗保险中比较普遍。

骗取医疗保险金主要是指伪造或者虚构病案、药品或者检查检验项目，以此来获得医疗保险金。

这种行为不仅损害了医疗保险的利益，同时也导致了医疗资源的浪费。

贪污腐败主要是指医疗机构和医疗人员滥用职权，以获取不正当的利益。

这种行为不仅损害了参保人的利益，同时也削弱了医疗机构的声誉和信誉，影响医疗服务的质量。

违法违规行为主要是指医疗机构和医疗人员违反医疗法律法规的行为，例如开展非法医疗活动、私自提高药品价格等。

这种行为不仅损害了参保人的健康安全，同时也破坏了医疗行业的形象，影响了医疗服务的可信度。

针对这些道德风险，我们可以采取以下措施进行防范：一、加强制度建设。

通过完善制度规范医疗保险行为，建立监管机制，规范医疗机构和医疗人员的行为，防范不良行为的发生。

二、强化监管责任。

加强医疗保险监管，建立责任机制，加大惩处力度，对医疗机构和医疗人员违规行为进行严肃处理，从而起到震慑作用。

三、加强培训教育。

通过医务人员的职业道德教育，提高医务人员责任感和职业道德意识，促进医务人员自律和诚信管理。

四、加强信息化建设。

通过信息化手段，加强医疗保险信息的透明度和公开性，提高监管和惩处的效率，降低道德风险的发生概率。

总之，社会医疗保险中的道德风险是不可避免的，但我们可以通过各种措施来防范，保障医疗保险的安全和参保人的合法权益，提高医疗服务的质量和效率。

浅析我国社会医疗保险医患双方道德风险问题论文我国社会医疗保险医患双方道德风险问题是当前社会关注的热点之一。

在医疗保险制度的运行过程中，医患双方的道德风险问题不容忽视，这不仅涉及到医患之间的关系，也关系到全民共享医疗资源的公平性和社会的和谐稳定。

本文将从医患双方的利益冲突、道德回应、监管机制及法律责任等方面进行浅析。

首先，我国社会医疗保险医患双方道德风险问题中，医患双方的利益冲突是主要的原因之一。

在医疗保险制度下，医生和患者往往处于不对等的地位，医生拥有专业知识和决策权，而患者则需要医生的帮助和治疗。

在利益冲突下，医生往往会出现过度治疗、乱开药、私自开展高价检查等行为，而患者则可能会出现虚报病情、索要药品等行为，以获取更多的医保报销或个人利益。

这种利益冲突导致了医疗资源的浪费和不公平现象的出现，破坏了医疗保险制度的公平性和有效性。

其次，在面对医患双方道德风险问题时，医患双方的道德回应至关重要。

医生作为社会的精英和公众信任的对象，应该具备道德良知和职业道德。

他们应该正确从事医疗活动，勿以私利而损害患者的利益。

患者作为医疗服务的需要方，也应该尊重医生的专业知识，合理使用医疗资源，并对自己的疾病状况和诊疗过程保持真实和透明的态度。

只有医患双方都能够以诚信为本，才能够有效解决医患双方道德风险问题。

此外，监管机制的完善也是解决医患双方道德风险问题的重要途径之一。

当前，我国医疗保险监管机制的建设还不完善，对于医患双方的道德风险缺乏有效的监督与惩罚措施。

因此，应该加强对医生的执业资格和行为的监管，建立违规行为的行业黑名单制度，并依法严惩违规行为。

同时，也应该加强对患者的监管，完善医保报销政策，减少患者利益的腐败现象。

最后，法律责任的明确也是解决医患双方道德风险问题的关键。

目前，我国对于医患双方道德风险问题的法律责任规定较为模糊，尤其是对于医生的违法行为缺乏明确的处罚标准和力度。

因此，应该加强法律的制定和完善，对于医患双方道德风险问题进行明确规定，并且加大对违法行为的惩处力度。

社会医疗保险中的道德风险及其对策汝家燕目录1社会医疗保险中主要的道德风险 (1)1.1参保人员的道德风险 (1)1.1.1参保人员过度消费、因投保而忽视日常保养的不正确心态 (1)1.1.2冒名顶替 (1)1.1.3无病开药、无病住院 (2)1.2医疗服务机构的道德风险 (2)1.2.1过度检查及过度用药 (2)1.2.2不合理收费 (2)1.2.3分解处方及限制处方用量 (2)1.3参保人员与医疗服务机构合谋的道德风险 (3)1.3.1“因人情开处方”现象 (3)1.3.2“以报销药串自费药”现象 (3)2社会医疗保险中道德风险的成因及不良影响 (3)2.1医疗服务市场中的信息不对称以及相对垄断 (3)2.2“以药养医”的医疗服务价格补偿机制 (4)2.3疾病产生及疾病治疗的不确定性 (4)2.4 “第三方付费”的付费机制 (4)2.5缺乏专业、完善的法律法规约束和道德约束 (5)2.6保险道德风险所带来的损害 (5)2.6.1对国家及社会利用的损害 (5)2.6.2对社会的损害 (5)2.6.3对其他参与者的损害 (5)3针对社会医疗保道德风险的险对策 (6)3.1 加快建立健全医疗保险法律体系 (6)3.2改进对医疗服务机构的支付制度 (6)3.3弱化医疗机构效益与服务数量关系,强化效益与质量关系 (6)3.4切断“以药养医”渠道 (6)3.5建立健全诚信与惩戒机制 (7)3.6扩大有效监管 (7)摘要1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。

到1998年，新型城镇职工医疗保险制度正是在我国确立，由此拉开了我国社会医疗保险的序幕。

国民经济的增长、医疗保险制度的逐步完善都在很大程度上促进了医疗保险市场的“公平与效率”。

但是近年来，社会医疗保险中的道德风险不断涌现造成了医疗费用的过度增长，使我国的社会医疗保险制度面临严峻挑战。

由于医疗服务行业存在高度的信息不对称，以及社会医疗保险“第三方付费”的制度、“以药养医”的价格补偿机制、参保人员不良的消费心理等社会现实，在社会医疗保险的整体运行过程中，非参保人员“冒名顶替”，医疗服务机构过度用药过度检查、不合理收费的现象普遍存在。

医疗保险中的道德风险分析及控制道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。

道德风险也被称为道德危机，是经济领域中普遍存在的问题。

社会保障领域是道德风险高发区，表现在道德风险发生的频率最高，分布最广，造成的损失也最严重。

而在社会保障领域，基本医疗保险涉及多方利益群体，关系更为复杂，再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性，医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。

一、医疗保险中道德风险的分析1.现行医疗保险制度存在缺陷这种制度的缺陷，具体来说，是指个人投保以后，就医费用大部分是由第三方付费。

由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。

比如，一般情况下，患者在就医时，面对不同的方案，会选择性价比最高的，而在“第三方支付”的诱导下，一般会选择最昂贵的治疗方案。

同时，医生在为患者提供服务时，不会考虑患者的支付能力，往往推荐价格高昂的药品和保健服务项目，这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。

2. 医疗卫生管理体制存在漏洞，且相应的法律法规不健全，难以监管1/ 5首先，我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在，比如，卫生行政部门只负责行业管理，财政部门负责药品的监督和管理，发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。

在对医院的监督管理上，并不是每一部门都会积极配合，这就为管理工作带来了极大的障碍。

另外，我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施，但并不完善，不能很好地发挥监管作用。

3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。

疾病的发生具有不确定性，人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。

并且，治疗结果也具有高度的不确定性，医生为了减少医疗技术事故的发生，也为了避免自己陷入医疗纠纷之中，通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，同时在治疗方案的选择上，医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案，在用药上医生也会多开好药、贵药。

社会医疗保险中的道德风险及防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述2. 道德风险来源及影响分析3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施4. 道德风险防范措施的成效5. 社会医疗保险治理与道德风险防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述社会医疗保险是国家大力发展的福利项目，但在其实施的过程中，也存在着一定程度的道德风险。

随着我国医疗不断发展，很多人为了获得更便宜的医疗服务，而采取了一些违反社会伦理道德的行为，这些行为就是道德风险。

因此，社会医疗保险中的道德风险成为了制约医疗保险可行性、公正性的因素。

应对道德风险是社会医疗保险管理工作的一个重要方面。

2. 道德风险来源及影响分析道德风险主要来源有以下几个方面：保险欺诈、医疗诈骗、医闹、医院贪污、腐败等。

这些行为的震动甚至有可能威胁到医疗保障的公平性和可持续性，严重损害医疗行业的声誉，严重影响人们的信任感。

道德风险还会对社会医疗保险制度造成严重影响：降低保险资金的使用效率；预期风险等于政策设计，套灰制度降低风险承担能力；提高保险费率，影响到城乡居民的生活质量。

社会医疗保险在防范道德风险方面还有重要差距。

3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施社会医疗保险中的道德风险防范应该采取综合性、系统性的方法，其中包括以下几个方面：（1）法律和制度防范。

社会医疗保险制度要根据实际情况，不断改进和完善，通过完善法律法规以及制定科学规范和标准来规范医院和医生的服务行为，制定以权变权，理性用药的具体措施。

（2）信息技术防范。

通过建立健全的信息技术体系，对医疗保健服务进行监管和管理，尤其是承保信息的管理，以实现保险“正常交易”的完整性。

（3）加强宣传教育。

加强对社会医疗保险制度宣传，对广大居民进行教育，加强人们对医疗保险风险的知晓和防范。

（4）强化监督管理。

通过建立健全社保基金监管机构和维权机构，控制医疗服务收入，制止医疗的过度治疗、不必要的检查和手术、过高药费、以及医疗机构内的有偿献血和营养药品等违反法律或道德的行为。

社会医疗保险中医方道德风险问题一、社会医疗保险中医方道德风险问题——绪论近年来，随着我国经济水平的提高和医疗技术的进步，人们对医疗保障的要求越来越高。

其中，社会医疗保险扮演着重要的角色，以其广泛的覆盖范围和优质的医疗待遇满足了人民群众对医保的基本需求。

然而，社会医疗保险领域中也存在一些风险问题，其中医疗花费的快速增加以及医疗欺诈行为就是其中的两个重要问题。

而在医疗欺诈行为中，医疗机构和医生采用不规范、恶意的医疗手段和技术，以不合理高额的药品费用和手术费用等方式简单快速地获取相应的医疗收益，而其中不乏一些医生采用一些内部严谨的中医方，存在一定的道德风险。

本文将围绕社会医疗保险中医方道德风险问题进行探讨。

二、社会医疗保险中医方道德风险问题——现状分析在当前社会医疗领域中，医疗证据和责任追求日趋严格，中医治疗和中医药在一定程度上能够提高医疗质量，对于一些慢性疾病和慢性病，中医治疗效果更显著，但是在中医方治疗中也存在一定的风险，这种道德风险体现在中医方生产和制造的过程中。

主要表现在以下几方面：首先是中医方生产和配制的制作过程的复杂性，中医方的原料一般来自于天然草木、动物等生物组织，药效不稳定，因此中医方的配方和量测需要按照一定的方法、原则进行医生测量，如果测量不准确就会影响药方的疗效；第二是中医方制作过程中的道德风险，由于药品商品化过程中涉及到的利益问题，一些生产厂家或者医药代表为了达到利益目的，会采取不符合规范的行为(如虚假宣传、销售劣质药等)；第三是其与现代医学等方法和技术发生对立、竞争，因此不少中医方生产厂家、技术员工存在不良竞争的情况(如恶性竞争、抄袭盗用等)。

三、社会医疗保险中医方道德风险问题——原因分析针对社会医疗保险中医方道德风险问题的存在，其原因主要由以下几点所构成：首先是中医方的制作难度大，这使得一些生产厂家在发展过程中难以制定完善的质量管理制度和检测体系；其次，中医方制作过程中存在着信息不对称的问题，医生和生产厂家往往占据着较大的话语权，一些购买者对中医方的质量缺乏必要的辨别能力；再次，中医方存在着一定的行业准入门槛、生产过程的环节和药品质量检测的不完备，使得一些产生工艺并不规范的小作坊也有机会介入中医方的生产流程，同时配方的制定和药效的评估也存在一定的主观因素和不可预见因素；最后，中医方的价格昂贵，很多购买者缺乏必要的保护意识，一些不法生产厂家为获取更高的利益，而不按照相应的质量标准进行生产，从而损害了人民群众的切身利益。