证 明
（医院名称）：
兹有 社区居委会辖区（常住、流动）居民：
属我辖区（常住、流动）居民，于 年 月 日
因 （病名）在家中去世。
特此证明
附 亲属身份证号及签名、电话：
年 月 日
天山区 管委会、街道(签章） 社区居委会（盖章） 年 月 日 年 月 日
注：1.由熟知死者病情及情况的家属、亲人持死者的户口本、身份证原件到所属社区开具此证明，之后到所属地段医院开具死亡证明书（带相关病历资料）;
2.家属或亲人需带个人身份证;
3.将死者的户口本、身份证复印件一份同此证明交于所属地段医院存档。