经皮肾微造瘘输尿管镜术治疗复杂性上尿路结石

２０１０年２月　第３２卷第１期　农垦医学　ＪｏｕｒｎＭ　ｏｆ　Ｎｏｎｇｋｅｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｆｅｂ．２０ｌ０　Ｖ０１．３２　Ｎｏ．１　Ｂ超引导下微创经皮肾镜术治疗上尿路结石２４例报告　张迪龙朱华张娟　（新疆乌苏市人民医院外二科，新疆乌苏，８３３０００）　【摘要】目的：探讨在Ｂ超引导下微创经皮肾造瘘输尿管镜碎石取石（ｍｉｎｉ—ＰＣＮＬ）治疗上尿路结石的疗效及安　全性。方法：对２４例接受ｍｉｎｉ—ＰＣＮＬ治疗的上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果：手术均获得成功，　手术时间５Ｏ一１６０ｍｉｎ，平均１３０ｍｉｎ。肾造瘘管留置时间平均８天，平均住院１２天，无１例发生大出血、漏尿及临近　器官损伤等并发症。术后２周复查Ｂ超及腹部平片结石取净２０例，４例。肾小盏内残留小于０．５ｃｍ的结石。结论：Ｂ　超引导下经皮肾镜术具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗上尿路结石较好的　微创方法。　【关键词】上尿路结石；经皮肾穿刺术；输尿管镜；Ｂ超引导　中图分类号：Ｒ６９２．４　文献标识码：Ｂ　２１３０５年８月～２００８年１月，我科在Ｂ超引导下行　微创经皮肾造瘘输尿管镜碎石取石（ｍｉｎｉ．ＰＣＮＬ）治疗　肾及输尿管上段结石２４例，效果满意，现报告如下。　１资料和方法　１．１一般资料本组２４例，男１４例，女１０例。年　龄２５～６５岁。右。肾结石１１例，左肾结石８例，双肾　结石２例，其中鹿角状结石２例。输尿管上段结石　３例，结石均位于第４腰椎水平以上。所有患者均　经Ｂ超、ＫＵＢ、静脉肾盂造影等检查确诊。结石大小　１．２～３．５ｃｍ，其中并发肾轻、中度积水１９例，无。肾　积水５例。有开放手术史者２例，曾行ＥＳＷＬ　５例。　术前检查均无手术禁忌症。　１．２手术方法硬膜外麻醉，取截石位，患侧逆行　插入Ｆ５—７输尿管导管予以留置，同时留置导尿管。　改俯卧位，肾区腹部下垫一弹性小枕，将身体呈“拱　桥状”。消毒铺巾，铺脑科手术防水膜。经输尿管　导管逆行注水造成“人工肾积水”，在第１１、１２肋　下、腋后线到肩岬线之问区域选择穿刺点，根据术前　确定的穿刺路径，以Ｂ超实时定位，直视下将Ｇ１８　穿刺针穿人目标肾盏，抽出针芯见有尿液流出，证实　穿刺成功。从穿刺针鞘引入斑马导丝，沿导丝用筋　膜扩张器逐步扩张通道，从Ｆ８开始，以Ｆ２递增，扩　张至Ｆ１６，留置Ｆ１６　ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘，建立经皮肾取石通　道。Ｆ８／９．８输尿管硬镜通过ｐｅｅ１．ａｗａｙ鞘进人肾集　合系统，在灌注泵的冲洗下，寻找到结石，用气压弹　道碎石探杆击碎结石至０．３ｃｍ以下，再将已碎的结　石钳出或用脉冲式高压水流冲出体外。手术过程中　如有明显出血，可酌情稍加大灌注水流，如视野仍然　不清，则留置肾造屡管，改做二期手术。术后常规留　置Ｆ１４～１６硅胶微创肾造瘘管和Ｆ５双Ｊ管，一般术　后４～６天将肾造瘘管拔除。拔除肾造瘘管前复查　ＫＵＢ，以了解结石是否残留及是否需要二期取石或　ＥＳＷＬ，双Ｊ管则于术后２—４周复诊时拔除。　２　结果　本组单通道取石２３例，双通道取石１例。一期　取石２２例，二期取石２例，均为第１次取石时出血，　视野不清，停止取石，待１～２周后肾造瘘管引出尿　液完全变清再行第２次取石。手术时问５０～１６０　ｍｉｎ，平均手术时间１３０ｍｉｎ。。肾造瘘管留置时问４　～１８天，平均８天，平均住院ｌ２天，无１例发生大　出血、漏尿及临近器官损伤等并发症。术后复查　ＫＵＢ、Ｂ超，结石取净２０例，残留结石在肾小盏内４　例，均小于０．５ｃｍ，结石总取净率８３．３％。残留结石　行ＥＳＷＬ治疗。　３讨论　传统的ＰＣＮＬ有一定的侵人性，手术定位及操　作困难，扩张通道达Ｆ２６—３０，术中易损伤肾叶间血　管或肾盏颈导致大出血，尤其是肾积水不明显者，往　往需要二期手术取石¨Ｊ。ｍｉｎｉ—ＰＣＮＬ克服了开放手　术及传统的ＰＣＮＬ的缺点。ｃ臂ｘ线机引导下经皮　肾穿刺是目前国内外较常用的定位穿刺方法，具有　定位准确、成像清晰、能监视术中残余结石的优点。　但ｘ线定位方法对患者及医生的放射性损害是不　・４３・

浙江创伤外科２００６年１０月第１１卷第５期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ。Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００６．Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．５　・４０１　

．诊治分析．　

经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术２７例体会　

张鑫圣　刘世雄章祖招　袁耀宇　何剑　林棋　

２００４年１０月至２００５年１０月．本院　

采用经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术　

（ＭＰＣＮ　Ｌ１治疗复杂性上尿路结石患者２７　

例，疗效满意。为总结临床经验及体会，　

现报告如下。　

１　临床资料　

１．１一般资料：本组２７例．男１５例，女　

１２例：年龄４１～６５岁，平均５５岁。２４例　

为肾铸形结石或多发结石．３例为输尿　

管上段结石　肾结石最大横径均大于　

２．０ｅｍ　双肾结石５例．其中合并脓肾１　

例．合并慢性梗阻性肾病３例　单侧输尿　

管结石２例　单侧肾结石１９例．其中合　

并脓肾２例．ＵＰＪ狭窄４例　双侧输尿管　

结石１例　２７例中既往有开放手术史５　

例。Ｂ超、ＩＶＵ、ＣＴ检查显示轻中度肾积　

水ｌ０例．重度肾积水１７例　

ｌ－２治疗与结果：硬膜外麻醉．患者先　

取膀胱截石位．输尿管镜下在术侧输尿　

作者单位：３１８０００　台州．浙江省台州　市中心医院　管逆行插入Ｆ４输尿管导管至肾盂．然后　

改俯卧位．垫高肾区腹部　穿刺点一般取　

患者ｌ１肋间或１２肋下缘与腋后线到肩　

胛线之间的区域．较多选择ｌ１肋缘下　

１２肋尖处　先通过导管注入３０％泛影葡　

胺．使肾盂肾盏扩张形成肾积水．在Ｘ线　

定位下用１８Ｇ肾穿刺针向肾中盏或上盏　

穿刺．见有尿液流出即为穿刺成功。拔出　

针芯后置人斑马导丝．在导丝引导下用　

筋膜扩张器从Ｆ　扩张至Ｆ．６＇推人Ｆ。　的　

Ｐｅｅｌ　ａｗａｙ塑料薄鞘．建立微创经皮肾镜　

碎石取石通道　在灌注泵的冲洗及导丝　

引导下．使用Ｓｔｏｒｚ　Ｆ。输尿管硬镜进入肾　

盂或输尿管上段．找到结石　以气压弹道　

碎石机击碎结石．用取石钳取出结石或　

利用灌注泵的水压冲出结石．术后常规　

留置Ｆ　双Ｊ管及Ｆ　肾造瘘管。患者术　

彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石225例体会

【摘 要】目的：探讨彩超引导下微创经皮肾镜取石术(mini-invasive percutaneous

nephrolithotomy ,mPCNL)治疗上尿路结石的临床疗效。方法：采用彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石225例。结果：术后检查187 例结石取净,38 例有残留结石, 平均手术时间118 min, 一次净石率为83.1%。早期因微造瘘通道建立失败中转开放手术2例、术中通道丢失中转开放手术1例；术中致集合系统穿孔5例；胸膜损伤致胸腔积液2例；术后输血5例；术后大出血2例，采用介入高选择肾动脉栓塞止血；术后尿源性败血症13例。

结论：彩超引导下微创经皮肾镜取石术相对开放手术创伤小, 恢复快,输血率减少，结石清除率高, 治疗上尿路结石的效果良好。

【关键词】上尿路结石/ 彩超引导/m PCNL

我院2009年10月- 2012年12月采用彩超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石共225

例，现报告如下：

1 临床资料

1. 1 一般资料本组男128 例, 女97 例,年龄23~ 73(平均41)岁。病程18 d ~ 2年。术前均行B超、KUB及IVP、泌尿系CT 检查, 结石最长径1.0~5.3 cm。左肾结石55例,右肾结石57例,双肾结石36，左输尿管上段结石31例, 右输尿管上段结石46例。肾结石包括单发、多发及铸型结石,输尿管上段结石为体外冲击波碎石无效或结石停留2个月以上，肾中、重度积水的嵌顿结石。合并高血压病15例，合并糖尿病13例，合并肾功能不全11例。

1. 2 方法 全麻或连续硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道术侧输尿管留置F6输尿管导管。改俯卧位。在彩超引导下用18G 穿刺针向目标肾盏穿刺。穿刺前经输尿管导管逆行注水人工肾积水。穿刺成功后,经穿刺针置入导丝, 退出穿刺针，用筋膜扩张器逐级扩张至18F,推入剥皮鞘建立经皮肾通道。WOLF 9/12F 微创肾镜进入集合系统寻找结石。寻及结石后利用气压弹道或钬激光粉碎结石，将结石冲出, 较大结石用取石钳取出。术中结合彩超检查寻找残留结石，必要时建立第二通道取石，术毕，顺行留置F6 双“J”管。留置F16肾造瘘管。术后3~ 5 d复查B 超及KUB。如无明显残石, 术后5~ 7d拔除肾造瘘管, 4~ 6周拔除双J管。

微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的研究进展

肾结石可发生于肾盏、肾盂内，并可移动进入输尿管或膀胱，可造成尿路梗阻，发生肾积水和脓尿，肾和输尿管结石即上尿路结石是泌尿外科的常见病、多发率高，且复发病，常可导致肾功能损害，严重时甚至危及生命[1]。传统的方法方案有体外震波碎石（eswl），输尿管切开取石，经尿道输尿管镜下碎石术及新近出现的腹腔镜下输尿管切开取石术和微造瘘经皮肾取石术，在治疗上尿路结石取得了一些效果，但这些方法均存在着诸多不足，尤其是术后并发症尚未从根本上得到解决，故近年来多推崇微创经皮肾镜手术，且已积累了丰富的经验[2]。本文就微创经皮肾穿刺取石术（mpcnl）治疗上尿路结石的研究进展作一综述。

1mpcnl的沿革

复杂肾结石尤其是肾盂铸型结石以及开放手术后复发的肾结石，一直是临床治疗的难题[3]，开放手术一直是基层医院治疗肾结石的主要措施，但是手术创伤大、出血量大、容易继发输尿管连接部狭窄，尤其是结石残留或结石复发都为结石的再次治疗带来困难[4]。20世纪80年代德国chaussy教授等[5]首次报道用体外震波碎石机治疗肾结石获得成功，被誉为“肾结石治疗的革命”。eswl虽属微创，但对于上尿路结石有治疗周期长、慢性肾功能损害及对胱氨酸等硬结石效果差的缺点，故目前多限于2.0cm以下的结石[6]。同时，反复多次的eswl可加重肾损害，甚至造成肾萎缩。经皮肾穿刺造瘘取石术（pcnl）的出现有效的缓解了上述这种治疗矛

盾，尤其是随着放射、超声和ct等技术在临床的广泛开展，腔内设备不断改进、超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提高，临床经验的不断积累，使治疗成功率不断提高，合并症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术难以处理的全鹿角状肾结石、手术后残留结石、肾与输尿管连接部狭窄或闭锁，以及肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂的情况，均可通过经皮肾镜等腔内技术处理[7]。但是pcnl术中术后的出血、尿瘘等并发症亦使该术式有较高风险。针对传统pcnl通道大、并发症严重等不足，经过多年的临床实践，广州医学院第一附属医院泌尿外科吴开俊等人[8]于1992年提出了微造瘘经皮肾取石的观点，创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术。由于该方法所扩张的取石通道较传统的pcnl（一般为30~36f)明显缩小(14~18f)，使得术中、术后肾出血，术后漏尿，以及对肾皮质的损伤以及肾周围血肿等并发症出现的可能性大为降低，但仍需二期取石，结石取净率较低。随后，李逊等[9、10]进一步发展改良了该技术，提出了微创pcnl方法，即经皮肾穿刺造瘘工作通道为14、16f，用8、9f输尿代替肾镜，通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石，以气压弹道碎石机或钬激光击碎大结石后取出，使治疗的成功率不断增加，结石取净率达93%，严重并发症的发生率低于5%，手术死亡率约0.02%，治疗范围不断扩大。近年来，mpcnl在国内逐渐开展，已有研究表明，mpcnl可以克服输尿管镜处理输尿管上段结石的缺陷，明显提高碎