同步电复律治疗瓣膜手术后室上性心动过速的疗效和安全性

【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。

目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。

此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。

本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。

课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。

知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。

1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。

不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。

（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。

针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。

静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。

（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。

指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。

1. 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65％～80％。

其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。

⑴适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则，⑵第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。

1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。

2）预激综合征并发房颤者。

心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。

3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），心胸比例小于55％，左心房内径不大于45mm者。

4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。

5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。

主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。

但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。

同步电复律的禁忌症：
1.洋地黄中毒引起的快速心律失常。

洋地黄中毒时心脏对电击的敏
感性增加，容易导致恶性室性心律失常（如心室颤动）的发生，因此，若此时电刺激可引起不可逆的心跳停止。

2.室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞或持续心房颤动未
用影响房室传导药物情况下心室率已很缓慢。

3.伴有病态窦房结综合征（即快-慢综合征）。

4.近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现心房内存在血栓而未接
受抗凝治疗者。

5.房颤患者存在下列情况时不宜作电复律：拟近期接受心脏外科手
术者；电解质紊乱尤其是低血钾，电复律应该在纠正后进行；甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行正规治疗者；左心功能严重损害者，因转复后有发生急性肺水肿可能；房颤为阵发性，既往发作次数少、持续时间短，预期可自动转复者，因为电复律并不能预防其复发。

6.尖端扭转型室性心动过速或多型性室速伴有低血钾者，Q—T间期
延长者应慎用电复律。

阵发性室性心动过速的治疗方法，1.病理性持续性阵发性室性心动过速的终止治疗应根据患者对这种心律失常的耐受情况以及是否有发展为心室颤动的危险条件而决定采用哪一种治疗方法。

(1)电击复律术：在下述情况下应首选此法：①持续性阵发性室性心动过速已使患者意识丧失：应立即行心肺复苏术及迅速的电复律术。

开始用100～200J的电击能量行同步直流电电击。

大多是有效的。

如果低于100J易于促使室性心动过速加速，而不是终止室性心动过速。

如开始的电击能量无效，可用最大能量300～400J重复电击。

如仍无效，应怀疑有代谢性或电解质紊乱或抗心律失常药物的致心律失常毒性作用存在，应立即予以纠正。

②患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速：表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。

使用的电击能量及方法同上所述。

③对室性频率>200次/min：随时有发生心室颤动危险者，或已有心室颤动发作过，应首选同步直流电转复(能量为100～200J)。

应同时配合利多卡因治疗。

室性心动过速频率过快。

心室波宽大而畸形，近似心室扑动形状者，应用非同步电击复律(因此时用同步电击复律不放电)。

④发作持续时间过长：已超过2h者。

⑤室性心动过速患者已用大剂量药物治疗无效者。

患者意识清醒时如需电击应给予快速作用的全身麻醉，然后再行电击复律。

(2)药物治疗：对耐受好的持续性阵发性室性心动过速患者，心室率<200次/min时，可选用药物治疗。

适用的药物如下：①利多卡因：利多卡因为弱碱性，在酸性条件下容易成游离状态。

因此在急性心肌梗死局部心肌细胞存在酸中毒的情况下，其作用可显著增强。

利多卡因在血管内开始分布的几分钟即起效，早期快速下降的平均半衰期为8～9min，因此需给负荷量。

方法为：静脉推注1mg/kg(总量<100mg)，每间隔8～10min推注1次，总量<4mg/kg。

电复律和射频消融电复律（cardioversion）和射频消融（radiofrequency ablation）是两种常见的心脏电生理治疗方法。

它们在心律失常的治疗中起到重要作用，但在具体应用和治疗效果上有一些差异。

电复律是一种通过电击恢复心脏正常的节律的方法。

它通常用于治疗心房颤动（atrial fibrillation）和心室颤动（ventricular fibrillation）等快速而不规则的心律失常。

电复律通过给心脏施加电击，使心脏恢复到正常的节律状态。

这种治疗方法可以在紧急情况下迅速恢复正常心律，但并不能保证心律失常不会再次发作。

电复律是一种非侵入性的治疗方法，通常在麻醉下进行，病人需要清醒后观察一段时间。

射频消融是一种通过热能破坏异常心脏组织来治疗心律失常的方法。

它通常用于治疗心室上速（supraventricular tachycardia）和心房颤动等快速的节律失常。

射频消融通过导管插入体内，将射频能量传输到心脏组织中，破坏异常的传导途径或节律发生点。

这种治疗方法可以根除心律失常的源头，减少发作的可能性。

射频消融是一种侵入性的治疗方法，需要在局部麻醉下进行，通常需要住院观察一段时间。

电复律和射频消融在治疗心律失常中各有优势。

电复律是一种快速有效的治疗方法，适用于急性发作的心律失常。

它可以迅速恢复正常的心律，让病人的症状得到缓解。

但由于电复律不能根治心律失常，因此有可能需要多次复律才能保持正常节律。

此外，电复律有一定的风险，可能导致心脏血栓的形成，因此需要在治疗前进行抗凝治疗。

射频消融是一种根治心律失常的方法，可以减少心律失常的发作次数和严重程度。

它可以通过破坏异常的传导途径或节律发生点，使心脏恢复到正常的节律状态。

射频消融的治疗效果较为持久，可以长期维持正常的心律。

但射频消融是一种侵入性治疗方法，有一定的风险，可能导致心脏穿孔或心脏瓣膜损伤等并发症。

在选择电复律还是射频消融时，需要根据具体情况来决定。

心脏电复律
沂水中心医院ICU



电复律的概念 电复律的发展史 电复律的种类 影响除颤效果的因素 电除颤注意事项 电复律操作步骤
概

念
指在严重快速型心律失常时，用外加的高 能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分 心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂 的电活动停止，然后由最高自律性的起搏 点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的 治疗过程。
电复律的发展史


上世纪90年代以来，电复律技术日趋完善， 主要在如何以最低有效能量除颤成功、探 索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生 与首次电击时间等方面取得了长足的进展。 自动体外除颤器（AED）及埋藏式自动复律 /除颤（ICD）的临床应用，使复苏的成功 率及存活率大大提高，在心肺复苏的历史 上具有划时代的意义。
典型病例心电图——室早
1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段 与T波和主波方向相反。
2、代偿间期完全
3、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。
室早
室扑、室颤
①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规 则的心室扑动波 ②频率为200-250次/分 ③若出现大小、形态、距离不等的波为室颤波， 频率200-500次/分；此为最严重的心律失常
心律失常，称为同步电复律。
R
P-R 段
S-T段
T
P
P-R 间期
Q
S
窦房结→结间束→ 房室结 →房室束 →左右房室束支→Purkingje纤维
非同步电除颤

原理 由于心室肌各部位所处的激动位相不一 致，一部分心肌处于不应期，而另一部分心肌区 已经复极，对整个心肌而言已经没有时相上的实 质性区别，在心电活动的任何时相施放高能电脉 冲，不用担心落在不复存在的心室易损期。

心脏电复律护理
1.心脏电复律适应症
(1)同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如室性阵发性心动过速、持续性房颤等。

功率150～200J。

(2)非同步电复律适用于室颤和持续性室性心动过速。

2.心脏电复律禁忌症病史长、心脏明显扩大，同时伴有第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞的房颤和房扑患者;洋地黄中毒或低血钾患者。

3.操作配合建立静脉通路，静脉注射地西泮0.3―0.5mg/kg，并注意针头固定放置电极板，电极板须用盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊，并紧贴皮肤，患者应安置于绝缘床上，或身体的任何部位均须不接触铁床，医护人员亦须离开患者，以防发生意外。

4.电复律后护理患者绝对卧床24h，严密观察心律、心率、呼吸、血压，每半小
时测量并记录一次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动，电击局部皮肤如有灼伤，应给予处理;按医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物副作用。

基本原理
在极短的时间内给心肌通过高能电脉冲， 使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除 极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电 流，并打断可能存在的折返途径，从而使 心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦 房结得以重新控制整个心脏活动，恢复窦 性心律。
适应证

电复律除颤公认的适应证共五类：心房 纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑） 、室上性心动过速（室上速）、室性心 动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动 （室颤/室扑）。其中室颤/室扑为其绝对 适应证。 原则上任何形式的心动过速只 要导致低血压充血性心力衰竭或者心绞 痛，内科治疗不能奏效时应该电击终止 。

房颤电复律中的问题
电复律前抗凝药物的应用： 房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1%～5% ，栓塞常发生于复律后的头10天内。 《关于心房颤病人治疗的建议》（简称建议）提 出房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口 服华法令3周，复律后继续4周。病程短于48h， TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给 一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显 影则应正规口服华法令。血流动力学不稳定需要 立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继 续抗凝4周。
双相波电复律：指的是除颤仪在极短的时间内先后释 放方向相反的电脉冲（双向电脉冲），从而完成电 复律的过程。采用双相波技术的除颤仪，称作双相 波除颤仪。
心房颤动
适应症：
房颤时心室率>120bpm，用洋地黄难以控制，并
反复诱发心力衰竭或心绞痛发作； 预激综合征并发房颤者 二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房 颤者 基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎 、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动 风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续<1年，心功能 I-II级，心脏扩大不显著，心胸比例<55%，左心 房<45mm；

【编号】B2.3.2.8【名称】同步直流电复律【别名】【适应证】1.心房颤动 ①房颤持续时间1年以内。

病因可能包括风湿性心脏瓣膜病及其他较少见病因如冠心病、高血压、心肌病、特发性房颤等；②快速心房颤动用药物控制不满意，患者有明显不适症状；③原发病经治疗或手术后仍有房颤持续者，如甲亢基本得到控制后，心脏手术后；④预激综合征合并的快速房颤。

2.心房扑动 非阵发的心房扑动电复律比药物治疗效果好，安全性高，转复成功率高，常作为首选方法。

3.室上性心动过速 一般在迷走神经刺激方法和药物治疗无效或心动过速持续，引起循环系统障碍时采用。

4.室性心动过速 一旦出现血流动力学障碍或心绞痛，或在急性心肌梗死等紧急情况下宜及早进行电复律。

【禁忌证】1.洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正。

2.病态窦房结综合征合并的心律失常，所谓快-慢综合征，一般禁用电复律。

非常必要转复时需先安置心内电极起搏后再行药物或电转复。

3.明显心力衰竭或心脏扩大。

4.二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流。

5.活动性心肌病变或风湿活动未控制。

6.既往有栓塞史者一般须高度小心。

若确实需要转复，应先行抗凝治疗2周，电复律后再维持抗凝治疗4周。

【准备】1.患者的准备 ①严格掌握适应证与禁忌证。

施术前一天常规查血电解质，若有低钾、酸中毒应及时纠正,积极控制心衰，改善心功能。

②在复律前24～48h 停用洋地黄类药物以减轻心肌应激状态。

③转复前一天服奎尼丁0.2g,3/d，若无反应在施术当日再服0.2g，其目的在了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成功率。

④如发现患者不能耐受奎尼丁则可选用胺碘酮0.2g，3/d，作为术前用药。

做好患者及家属的解释工作。

2.仪器及急救器材检查除颤器地线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线等是否齐备及其功能状态，特别是同步性能是否良好，即是否在放电时能保证在Ｒ波下降支上放电而不是在易损期放电。

急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板等须准备齐全。

同步直流电复律适应症1. 引言同步直流电复律是一种医疗技术，用于治疗心脏病患者的心律失常。

本文将介绍同步直流电复律的适应症，包括什么样的病情可以使用该技术进行治疗，以及该技术的优势和注意事项。

2. 适应症同步直流电复律适用于以下几种情况的心律失常患者：2.1 心室颤动（ventricular fibrillation）心室颤动是一种严重的心律失常，会导致心脏停止跳动，甚至危及生命。

同步直流电复律可以通过传递电流来重置心脏的电活动，使其恢复正常的节律。

2.2 心室扑动（ventricular flutter）心室扑动是一种快速而不规则的心室收缩，也会导致心脏停止跳动。

同步直流电复律可以有效地恢复心脏的正常节律，使其重新开始跳动。

2.3 心房颤动（atrial fibrillation）心房颤动是一种常见的心律失常，心脏的心房会快速而不规则地收缩。

同步直流电复律可以用于治疗顽固性心房颤动，尤其是在药物治疗无效的情况下。

2.4 心房扑动（atrial flutter）心房扑动是一种快速且规则的心房收缩，同样可以使用同步直流电复律来恢复心脏的正常节律。

2.5 药物中毒或过量某些药物中毒或过量可能导致严重的心律失常，此时同步直流电复律可以作为一种紧急治疗手段，恢复心脏的正常功能。

3. 技术优势同步直流电复律相比其他治疗心律失常的方法具有以下优势：3.1 高成功率同步直流电复律的成功率较高，能够快速有效地恢复心脏的正常节律。

3.2 快速治疗同步直流电复律可以在短时间内完成治疗，对于心律失常的急性病情非常适用。

3.3 高安全性同步直流电复律是一种安全的治疗方法，经过专业医生的操作可以最大程度地减少风险。

3.4 可重复使用同步直流电复律设备可重复使用，可用于多次治疗。

4. 注意事项在应用同步直流电复律时需要注意以下事项：4.1 专业操作同步直流电复律需要由经验丰富的医生进行操作，确保治疗的安全和有效性。

4.2 麻醉同步直流电复律需要对患者进行全身麻醉，因此需要评估患者的麻醉风险，并在麻醉过程中密切监测患者的生命体征。