医保农保患者自费项目同意书

永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、患 者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并签名 确认。 根据城乡居民医疗保险政 同意使用， 不同意使 策规定，甲类药品按90%报销 签名： 不同意使用 用，签名： 费用；乙类药品患者需自付费 乙类药品 ， 同意 使 用的5%后，再与甲类药品一样 对由此导致 用，并愿意 按90%进行报销。对此两类药 的治疗效果 品，医生根据病情需要使用。 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
医生5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分
不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任

3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后,在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
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提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。

医保自费协议书范本甲方（患者或患者家属）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_____________________________________地址：________________________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号码：_________________________地址：________________________________________鉴于甲方因疾病需要在乙方医疗机构接受治疗，且部分治疗项目或药品不在医保报销范围内，需甲方自费支付，为明确双方权利义务，经协商一致，特制定本协议书。

一、自费项目及费用1. 甲方同意接受以下不在医保报销范围内的治疗项目或药品，并自愿承担相应费用：- 治疗项目名称：_________________________- 药品名称：_____________________________- 预计费用：_____________________________2. 乙方应提前告知甲方自费项目的具体内容、费用及可能产生的其他费用，并取得甲方书面同意。

二、费用支付1. 甲方应在治疗开始前支付预计的自费费用。

2. 若实际费用超出预计费用，甲方应在接到乙方通知后及时补交差额。

3. 甲方逾期未支付自费费用的，乙方有权暂停治疗，并保留追索欠款的权利。

三、权利与义务1. 乙方应保证提供的治疗项目或药品符合医疗规范，保障甲方的合法权益。

2. 甲方有权了解自费项目的具体信息，包括但不限于治疗目的、可能的风险、预期效果等。

3. 甲方应如实告知自身健康状况，配合乙方的治疗安排。

4. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方接受自费项目。

四、违约责任1. 如乙方未按约定提供治疗或药品，应承担违约责任，并退还甲方已支付的自费费用。

XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名 性别 年龄 科室 床号
住院号 患者单位 联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住 医院 科室诊
治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用 我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目
未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达
不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：