中国农业银行网上支付业务申请表(电子账单)
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附件4： 中国农业银行网上支付业务申请表（电子账单）
中国农业银行网址 客服热线：95599 出账单位商户代码
出
账
单
位
填
写
业务类型 □注册 □注销 □信息变更 □暂停服务 □恢复服务 □证书业务
基本信息 出账单位名称
法人代表姓名 出账单位类型
法人代表证件类型 法人代表证件号码
结算账户 邮政编码
联系人 客服电话 传真电话
出账单位主页URL 客服E－Mail
出账单位地址 省 市
支付方式 开通支付方式 □电子支付卡 □客户证书
关闭支付方式 □电子支付卡 □客户证书
收费信息 扣款时间 交易手续费率
账单类型 实时查询 账单类型描述名称 账单查询条件 验证条件
账单明细1 账单明细2 账单明细3
账单明细4 账单明细5 账单明细6
账单明细定义规则 账单查询接口URL
身份验证接口URL 账单支付通知接口URL
批
量
上
传 账单类型描述名称 账单查询条件 验证条件
账单明细1 账单明细2 账单明细3
账单明细4 账单明细5 账单明细6
账单明细定义规则
管理员信息 姓名 身份证件类型 证件号码 操作员代码 证书业务操作标志
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
操作员信息 姓名 身份证件类型 证件号码 操作员代码 证书业务操作标志
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
操作员信息 姓名 身份证件类型 证件号码 操作员代码 证书业务操作标志
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
出
账
单
位
填
写
操操作员信息 姓名 身份证件类型 证件号码 操作员代码 证书业务操作标志
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
□新增 □挂失 □补办 □更新 □作废
申请人声明：本单位现自愿申请成为中国农业银行电子账单出账单位，保证本表中出账单位填写部分中所涉及的内容完全属实，并同意遵守《中国农业银行电子银行业务章程》、《中国农业银行电子账单合作协议书》及相关业务规定，遵守对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。
单位盖章： 法定代表人（签章）：
（或授权代理人）
申请日期： 年 月 日
银
行
填
写 以下内容由出账单位的收单行填写
收单行名称 收单行机构代码
商户终端号 POS手续费率
收单行审批意见：
收单行盖章： 负责人：
审批日期： 年 月 日
以下内容由受理行、注册行填写
受理行名称 机构代码 注册行名称 机构代码
商户终端号
受理行审批意见：
受理行盖章：
经办人：
审批日期： 年 月 日 注册行审批意见：
注册行盖章： 操作员（录入）：
操作员（复核）：
审批日期： 年 月 日
