东西坡道 签 证 单

城市公交车辆二级保养作业签证单

委修单位： 承修单位：

车号 作业班组 进保时间 作业重点 拆检转向、传动、制动等按全部件，轮胎换位，检查调整发动机工作状况。 车型 完好时间

部 位 主 要 作 业 内 容 主修工 检 验

发动机附离合 两用燃料机 上部 清洁或更换机滤、空滤芯、油气分离器；清洁曲轴箱通风。检查调整气门、火花塞间隙、皮带外观和松紧度。检查紧固发动机外部螺丝，检查散热器、水泵、百叶窗。

下部 更换润滑油，清洗油底、集滤器、检查机油泵工作情况。

油路 检查油箱（盖）、系统密封性；更换汽滤芯；检换汽油泵。检查调整怠速、化油器油面。

燃气

管路 检查气瓶外观、各阀、仪表、转换开关、系统密封性。核对气瓶有效期；更换高压管路密封圈。视情更换软管，检查紧固螺丝。清除下排气滤芯油污。

柴 油 机 增加：检查清洁进气管道，检查喷油器、油泵、增压器、中冷器、膨胀水箱等。视情调整供油提前角。检查补加冷却液。

纯天然气发动机 增加：检查进气管道、电控系统工作情况。补加冷却液，更换火花塞；检查（或更换）换缸线。清洁（或更换）燃气滤清器。

离 合 器 检查润滑操纵机构、检查调整行程；检查总泵、助力缸，检查管路密封、补加助力油。

前桥

附转向 左 右 轮 拆修轮毂、制动器及转动机构、内外轴承。检查前桥、悬架。检查紧固各部螺丝。

转 向 拆修横直拉杆。检查转向节总成、转向器、转向角、系统密封性。调整方向盘自由行程、前束。清洁滤网。检查紧固各部螺丝。

变速

附传动 变 速 视情更换润滑油。清洁通气塞。检查操纵机构。

传 动 视情拆检传动轴、检修（或更换）万向节和传动轴。加注润滑脂。检查调整驻车制动。

申请单位 申请人 作业证编号

动火作业级别 动火地点

动火方式 动火作业负责人

动火时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止

动火人 特种作业工种 特种作业证件号

动火人 特种作业工种 特种作业证件号

动火人 特种作业工种 特种作业证件号

动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时

分析点名称

分析数据

分析人

涉及的其它特殊作业 安全教育人

危害辨识

序号 安全措施 选项 确认人

1 动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格,达到用火条件;

2 断开与动火设备相连接的所有管线,加盲板 块或断开管线 ;

3 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业;在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时,不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业;

4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离;

5 动火点周围易燃物已清除;

6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业,排凝等作业;

7 距动火点30m内严禁排放可燃气体,15m内严禁排放各类可燃液体;

8 电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或其它设备搭接;

安全交底和风险告知确认卡

作业单位 车间项目负责人

作业内容

作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时

分

作业人员：

基 本 要 求 9 高处作业已采取防火花飞溅措施;

10 乙炔气瓶直立放置、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m;

工程变更签证单(详细)

编号：TN-QZ001

工程名称：XXX科研楼、仓库

施工单位：XXXXXX

日期：

签证原因、变更依据：应甲方要求，现在科研楼及仓库与老厂房相接的砌体墙上开凿门洞，洞口尺寸为2米*2米共3处，3米*3米共1处，凿除体积共14.7立方米。因为墙面凿除洞口前已抹灰完毕，新凿洞口侧壁需重新抹灰，零星抹灰面积共18.9平方米。

甲方签字。监理签字。乙方签字。会签栏：

编号：TN-QZ002

工程名称：XXX老厂房

施工单位：XXXXXX

日期：

签证原因、变更依据：应甲方要求，现在将与新建科研楼及仓库相接的老厂房屋面做两边防水及面层保护层，详见附图。

工程量（尺寸与甲方现场实量，工程量已与甲方核对）：

1.水泥砂浆找平层1286.5平方米

2.4米SBS卷材防水2573平方米（两遍工程量）

3.细石混凝土保护层1286.5平方米

4.保护层钢筋网1.69吨

5.苯板胶抹面1286.5平方米

甲方签字。监理签字。乙方签字。会签栏：

编号：TN-QZ003

工程名称：XXX科研楼、仓库

施工单位：XXXXXX

日期：

签证原因、变更依据：应甲方要求，在科研楼及仓库的C1821窗户处新增理石窗台板，厚度为15毫米，共25个。

甲方签字。监理签字。乙方签字。会签栏：

编号：TN-QZ004

工程名称：XXX仓库

施工单位：XXXXXX

日期：

签证原因、变更依据：应甲方要求，在仓库内增加两个沉水井，详见附图（确定增加前，仓库内地面垫层已施工完毕）。

工程量（工程造价软件XXX出量）：

1.C15混凝土垫层1.72立方米

2.零星砌筑12.06立方米

3.零星抹灰43.84平方米

4.直径700毫米铸铁井盖两个

5.恢复地面混凝土垫层5.52立方米，碎石灌浆垫层13.78立方米

6.地埋管线（直径180毫米）60米

甲方签字。监理签字。乙方签字。会签栏： 工程名称：XXX办公楼外墙保温及防水工程施工单

现场签证单汇总表

序号 项目名称 送审合价 审定合价 审减额 备注

1 样板区、售楼处回填种植土（现场签证 单4）

2 样板区、售楼处土方造型验收后土方 下沉（现场签证单5）

3 样板区新增自来水阀门井（现场签证 单7）

4 样板区前广场1.5m宽小路取消改为 绿化带（现场签证单8）

5 样板区汀步位置新增加混泥土垫层 （现场签证单9）

6 售楼处软装灯搭设脚手架（现场签证

单11）

7 看房通道材料变更（现场签证单12）

8 样板区铁艺大门外广场砖铺装变更

（现场签证单13）

9 停车场停车位分割线（现场签证单14）

10 售楼处冈亭基础（现场签证单15）

11 样板区广场布置图调整（现场签证单

16）

12 样板区残疾坡道基础变更（现场签证

单17）

13 样板区花坛基础变更（现场签证单18）

14 样板区挡土墙基础变更（现场签证单

19）

15 售楼处电瓶车位置增加路牙（现场签 证单20）

16 售楼处入口大门增加铺装（现场签证

单21）

17 围墙外市政绿化带移植灌木金桂 红叶李（现场签证单22）

18 售楼处入口大门苗木移植（现场签证

单23）

19 售楼处及样板区两处扶手栏杆重新施 工配合（现场签证单24）

20 配合3#北侧一楼石材施工（现场签证

单25）

21 合计