儿科

儿 科 第一章 绪论 1、小儿年龄分为七期：①胎儿期：从受精卵形成到小儿出生为止，共40周 ②新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎时至28天 ③婴儿期：自出生到1周岁之前 ④幼儿期：自1岁至满3周岁之前 ⑤学龄前期：自3周岁至6—7岁入小学前为学龄前期 ⑥学龄期：自入小学始（6—7岁）至青春期为学龄期 ⑦青春期：年龄范围一般从10—20岁，女孩11—18岁，男孩13—20岁；女孩8岁前出现第二性征称性早熟，男孩9岁以前出现第二性征。 第二章 生长发育 1、生长发育基本规律：①生长发育是连续的，有阶段性的过程 ②各系统器官生长发育不平衡 ③生长发育的个体差异 ④生长发育的一般规律：生长发育遵循由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂的规律。 2、体格生长的一般常用形态指标：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪。 3、体重：为各器官、系统、体液的总重量。反映儿童生长与营养状况的指标，儿科临床中用体重计算药量和静脉输液量。平均男婴出生体重为3.33±0.39kg，女婴为3.24±0.39kg。出生后3kg为正常。出生后3—12个月体重（kg）=（月龄+10）/2；生后1—12岁体重=年龄x2+10。 4、生理性体重下降又称暂时性体重下降：生后1周内因奶量摄入不足，加之水分丢失，胎粪排出，可出现暂时性体重下降，约在生后第3—4日达最低点，下降范围为3%—9%，以后逐渐回升，至出生后7—10日恢复出生时的体重。如果体重下降的幅度超过10%或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态。 5、第1年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍（10kg），是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰。 6、身高（长）：指头部、脊柱与下肢长度的总和。出生时平均为50cm，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约10—12cm，即2岁时身长约87cm；2岁以后身高每年增长6—7cm。2岁以后每年身高增长低于5cm，为生长速度下降。 7、头围：平均33—34cm，第一年前3个月头围的增长（6cm）约等于后9个月头围的增长值（6cm），即1岁时头围约为46cm。头围小提示有脑发育不良的可能，头围增长过速往往提示脑积水。 8、出生时后囟很小或已闭合，至迟约6—8周龄闭合。前囟出生时约1—2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，最迟于1.5岁闭合。 9、脊柱3个生理弯曲：3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月能坐，出现胸椎后凸；1岁左后开始行走，出现腰椎前凸。 10、人一生有乳牙（共20个）和恒牙（共28—32个）两幅牙齿。生后4—10个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。 11、先天性条件反射：拥抱反射、踏步反射、握持反射、觅食反射、爬行反射。 头尾规律：二抬、四翻、六会坐、七滚八爬、周会走。 精细动作口诀：三玩手，五抓，七换手，九月对指，1岁乱画，二岁折纸，三岁搭桥。

第四章 儿科疾病诊治原则 1、脱水：指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 2、常将脱水程度分为三度：⑴轻度脱水：表示有3%—5%体重或相当于30—50ml/kg体液的减少。⑵中度脱水：表示有5%—10%的体重减少或相当于体液丢失50——100ml/kg。⑶重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100—120ml/kg。 3、临床表现：⑴轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安。体格检查时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。⑵中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安。皮肤苍白、干燥、弹性较差；眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。⑶重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。 4、脱水的性质：反应水和电解质的相对丢失量，临床常根据血钠及血浆渗透压水平进行评估。低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L；等渗性脱水：血清钠在130—150mmol/L；高渗性脱水：血清钠大于150mmol/L（若在糖尿病病人存在酮症酸中毒或病人应用甘露醇后，高渗性脱水也可发生在血清钠小于150mmol/L） 5、低钾血症：当血清钾浓度低于3.5mmol/L时称低钾血症，正常3.5—5.0mmol/L。 临床表现：⑴神经肌肉：兴奋性降低 ⑵心血管：出现心律失常，甚至心衰，心电图表现：T波低宽、倒置、ST段下降，出现U波，QT间期延长，TU融合，P波增高 ⑶肾损害：多尿，或碱中毒 6、高钾血症：当血清钾浓度大于等于5.5mmol/L时，称为高钾血症。 临床表现：⑴心电图异常与心率失常：心电图出现高耸的T波，P波消失或QRS波群增宽，心室颤动及心脏停搏 ⑵神经肌肉症状：患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪。 7、代谢性酸中毒临床表现：患儿精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小儿症状可不典型。 8、阴离子间隙（AG）：是主要测得的阳离子和阴离子的差值。测得阳离子为钠和钾，可测得阴离子为氯和碳酸氢根，钾可忽略。在诊断单纯或混合性酸中毒时，阴离子间隙常有很大帮助。常为12mmol/L 9、常用补液溶液 盐：糖：碱若为2:3:1则为1/2张，若为4:3：2含钠液则为2/3张 10、口服补液盐（ORS）：治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，由Nacl 2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g加水到1000ml配制而成。总渗透压为245mOsm/L，一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时适当稀释。

第五章 营养和营养障碍疾病 1、儿童能量代谢的五个方面：基础代谢率、事物热力作用、活动消耗、排泄消耗、生长所需。 2、营养素分为：能量；宏量营养素（蛋白质、脂类、糖类）；微量营养素（矿物质，包括常量元素和微量元素，维生素）；其他膳食成分（膳食纤维、水） 3、母乳10个月以后便无营养价值了，所以应10个月左右断奶，最多不要超过18个月。日哺乳量大于800ml时必须断奶；人初乳为7天以内的奶水。 4、母乳特点：⑴营养丰富：①人乳营养生物效价高 ②人乳中含必需氨基酸比例适宜 ③人乳中宏量营养素产能比例适宜 ④人乳不易过敏 ⑤人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，利于脑发育 ⑥钙磷比例合理，含较多的VD3 ⑵生物作用（免疫作用）：①含不可替代的免疫成分，初乳中含丰富的SIgA ②含大量的免疫活性细胞 ③含中药的非特异性防御因子→乳铁蛋白，初乳中含量更丰富 ④人乳中溶菌酶能水解细胞壁，使之破坏并增强抗体的杀菌效能 ⑤人乳中双歧因子促进乳酸杆菌生长抑制大肠杆菌、痢疾杆菌、酵母菌生长 ⑥生长因子调节：含牛磺酸、缺乏→易发脾气 ⑶其他：母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再孕机会，推迟月经来潮。 5、营养型维生素D缺乏佝偻病：是由于儿童体内维生素不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型表现为生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全。维生素D不足使成熟骨矿化不全，表现为骨质软化症。老年人则表现为骨质疏松症。 6、婴幼儿特别是小婴儿是高危人群，北方患病高于南方，城市多于农村，冬季多于夏秋。 7、VD是脂溶性类固醇衍生物，包括VD2（麦角骨化醇）存在于植物中，和VD3（胆骨化醇）人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化作用转变而成，可直接吸收入血，故应补VD3 8、VD2与VD3的临床性质多不稳定，热空气和化学物质易氧化使生物效价和含量降低，在空气中暴露24—48h可氧化变质，VD2与VD3激活过程、代谢方式（代谢途径）的相同，作用方式。 9、VD的靶器官（肠、肾、骨）。 VD的生理功能：①促小肠粘膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加 ②增加肾近曲小管对钙磷的重吸收，尤其是磷 ③对骨骼钙的动员 ④免疫增强，抗肿瘤，参与细胞增殖分化 10、营养型维生素D缺乏佝偻病 病因：①围生期维生素D不足 ②日照不足 ③生长速度快，需要增加 ④食物中补充维生素D不足 ⑤疾病影响 11、营养型维生素D缺乏佝偻病 临床表现：⑴初期（早期）：多见6个月以内，多为神经兴奋性增高的表现，易激惹、烦恼、汗多。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高 ⑵活动期（激期）：典型骨骼改变，6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，颅骨软化，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。至7—8个月时，变成“方盒样”头型即方头，头围也较正常增大。佝偻病串珠，“鸡胸样”畸形，肋膈沟或郝氏沟，O形、X形、K形样下肢畸形。患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。 ⑶恢复期：治疗2—3周后骨骼X线改善，逐渐恢复正常 ⑷后遗症期：不同程度的骨骼畸形，血生化正常，X线骨骼病变消失。 12、激期的X线表现：①骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样，杯口状改变 ②骨骺软骨盘增宽 ③骨质稀疏，骨皮质变薄 ④可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。 13、兵乓球颅：6月龄以内的婴儿佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软、颅骨薄，双手固定头部指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。 方颅：额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7—8个月时变成方盒样，称方颅。 佝偻病串珠：骨骺端因谷阳组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上到下如串珠样突起，以7—10肋最明显。 鸡胸：1岁小儿可见到胸骨和临近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形。 郝氏沟：严重佝偻病小儿胸廓下缘形成一水平凹陷即肋膈沟，又称郝氏沟。 14、治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50—100μg（2000—4000IU），或1,25-（OH）

2D30.5—2.0μg,1个月后改预防量400IU/日。 15、VD缺乏手足搐搦症临床表现：⑴隐匿性：①面神经征 ②腓反射 ③陶瑟征 ⑵典型发作：血清钙低于1.75mmol/L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。 16、VD缺乏性手足搐搦症的治疗：⑴急救处理：①氧气吸入 ②迅速控制惊厥或喉痉挛：可用10%水合氯醛，每次40—50mg/kg，保留灌肠；或地西泮每次0.1—0.3mg/kg肌内或缓慢静脉注射 ⑵钙剂治疗：可用10%葡萄糖酸钙5—10ml加入10%葡萄糖液5—20ml中，缓慢静脉注射或滴注，不可皮下或肌内注射钙剂以免造成局部坏死 ⑶维生素D治疗