周围神经损伤
上海第二医科大学附属第九人民医院骨科朱振安
周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。
一周围神经损伤的机理与分类
（一）损伤机理
引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。
由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。
钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见，主要为牵拉伤，据报道，18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复，而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。
骨－筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平，神经和肌肉的血供可被阻断，引起细胞缺血损伤和死亡。骨－筋膜间隔综合征如能及时发现，可通过立即而广泛的筋膜切开加以有效的治疗，肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长，神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段，因此往往难以进行延期修复。
（二）诊断
多数病人，通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤，手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常。
（三）神经损伤的分类
表14-1神经损伤的分类
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损伤的分级损伤的解剖结构
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一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤
二级轴索断裂但神经鞘无断裂
三级轴索和神经鞘均断裂
四级神经束断裂
五级神经横断伤
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表14-1介绍了神经损伤的解剖结构分类，这一分类有助于预后估计和指导手术时机的选择。
Ⅰ度损伤由神经震荡或压迫损伤所致，神经传导功能可完全丧失，但解剖连续完整性仍完好。随着传导功能恢复，神经功能可完全恢复。因此，损伤当时虽可有神经功能的完全丧失，但在伤后数天或数周可完全恢复。对Ⅰ度损伤一般无需特殊处理。
如果神经受到牵拉或其他严重损伤，伤部某些轴突可发生断裂，形成所谓Ⅱ度损伤。牵拉可引起神经较长节段的损伤。由于仅仅是轴突断裂，神经鞘尚完整，所以轴突可从损伤部位再生至终末器官，而不会发生错位生长。神经生长速率约为1mm/天或1英寸/月，直至功能恢复。纯粹的Ⅱ度损伤神经功能应能完全恢复，除非神经损伤位于肢体近端，以至在神经轴突长至终末器官之前运动终板或感受器已发生萎缩。
Ⅲ度损伤除轴突断裂外，还有神经鞘断裂，因此，当轴突再生时，可长入非原位神经鞘，导致错位生长。神经鞘断裂还可导致神经内瘢痕过度生长，使轴突生长很难逾越。神经功能如能恢复，其所需时间取决于损伤部位至终末器官的距离，轴突生长速率与Ⅱ度损伤相同。
Ⅳ度损伤为神经束断裂，神经内瘢痕更多。轴突必须穿过这些神经内瘢痕，长入远段神经鞘，神经功能才能恢复。治疗时如能作部分切除并吻合神经可显著提高疗效。
Ⅴ度损伤表现为周围神经完全横断，伴有大量神经周围组织出血，瘢痕形成。如不作手术则神经功能基本上不可能恢复。Ⅴ度损伤可局限于很短的一段神经，如刀片或玻璃切割伤，神经断面锐利。也可为很长的一段神经损伤，如骨折或严重的钝性损伤所致。如疑为Ⅴ度损伤，必须探查神经、手术修复。
二、周围神经损伤的治疗
（一）早期处理
周围神经损伤的早期治疗取决于伴发损伤。如有必须修复的动脉损伤在修复动脉时发现神经断裂，可根据伤口条件和技术条件，同时一期修复断裂神经，或将断端互相拉近，以单股钢丝或尼龙线固定于周围软组织，以后再作延迟一期修复。
伤后早期处理的原则之一是避免受伤神经的再次损伤。周围软组织的持续出血可使神经受压迫而加重损伤。神经受钝性损伤后，邻近骨折片的移位可使神经撕裂或受压，引起附加损伤。二次损伤有时可使原本能恢复的受损神经产生不可逆性的损害。
抗生素在治疗周围神经损伤方面的作用仍有争议，但多数开放伤，特别是伤口有污染时，手术前后必须使用广谱抗生素。复杂骨折早期必须以夹板固定，清创后改用更为可靠的制动方法。正确处理创口，控制感染，是周围神经损伤早期处理的另一重要原则。
任何神经损伤，如相应的神经分布区仍保留有部分运动和感觉功能，则通过上述一般处理常可获得良好效果。即使受损神经分布区未发现任何运动和感觉功能，早期也无法判断仅用非手术治疗神经功能能否自行恢复。由于多数神经损伤后，神经的连续性仍然保留，因此，应有足够的时间来观察和估计神经功能能否自行恢复。
（二）手术时机的选择
周围神经的修复时机依赖于损伤的类型及前述的一些基本原则。有三个可供考虑的修复时机：(1)一期缝合或在伤后1月时修复；(2)伤后2月时探查修复；(3)伤后3个月时探查修复。但臂丛神经的挫伤和牵拉损伤应观察更长时间，4个月后如无恢复迹象方考虑探查。
1.一期修复
创缘整齐锐利、创口可以见到神经断端、检查时发现相应分布区有明显的运动和感觉障碍，可一期修复神经。此类损伤相对少见，是唯一能一期缝合的类型。急诊一期修复必须具备两个条件：(1)神经断端切缘整齐，无明显挫伤；(2)具备神经修复的技术能力并能获得所需的显微手术器械。就最后结果来说，一期缝合并不比延期缝合效果更好，但在修复臂丛神经、
