重症病人的营养治理
一、概述
危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。
〔一〕正常人体能量的保有量
以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。
〔二〕尽食状态下的人体代谢变化
脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。
〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点
1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。 2、糖利用能力下落，糖对胰岛素抵抗。
危重患者肠内营养
意义：肠内营养可维持胃肠道功能完整性，促进患者免疫系统恢复，降低病死率及缩短住院时间，是重症患者营养支持的首选方法。
ASPEN指南要求重症病人在入ICU24-48小时内如无禁忌症开始肠内营养，并在随后的72小时达到目标量。
目标量计算：男REE(Kcal)=66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A
女REE(Kcal)=65.5095+9.5634W+1.8496H-4.6756A
（W：体重Kg；H：身高cm；A：年龄）
目标蛋白需要：1.2-2.0g/（kg.d）
EN供给量可以满足60%以上的目标需求量时，可终止PN。
危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25Kcal/kg.d），稳定后，可适当增加（30-35Kcal/kg.d）
危重患者早期EN的原则：
1. EN开始时应以较低的速度（10-20ml/h）启动，并注意监测腹部和胃肠道症状
2. 当腹部和胃肠道症状缓解且无新增症状，应缓慢开始EN
3. 喂养不耐受或有新发症状1例（如腹胀，腹痛或腹内压升高的患者），不应增加EN而应按病情轻重以及是否存在危险的病理过程（如肠系膜缺血等），决定是以低速进行EN还是结束EN
延迟肠内营养：
1. 难以控制的休克、低氧血症和酸中毒
2. 活动性上消化道出血 3. GRV>500ml/6h
4. 肠道缺血，肠梗阻，腹腔高压综合征以及难以进行喂养的远端高流量瘘
减少肠内营养不耐受的措施：
1. 床头抬高≥30°，一般30-45°
2. 维持肠内营养液温度38-42°C
3. 患者处于危重状态时，开始滋养型喂养（500Kcal.d）,后续逐渐上调喂养速度，5-7d逐级达到目标喂养量
胃残余：
1. 4-8h监测一次
2. GRV200-500时应引起注意
3. GRV<500/6h，建议延迟肠内营养，不推荐暂停肠内营养，可考虑幽门后喂养
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：
1. 早期开始营养支持
危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择
危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持
对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持
对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整
危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
重症肺炎的营养治疗
重症肺炎的营养治疗
肺炎患者可出现呼吸困难，低氧血症，危重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征。重症肺炎除了呼吸系统的严重病变外，还可以累及心脏、肾脏、肝脏、大脑等多个脏器，起病急，变化快。
重症肺炎患者处于高分解代谢状态，对蛋白质和能量的需求量增加，极易出现营养不良。营养不良是重症肺炎并发症发生率、病死率的独立预测因素。营养不良会使患者发生免疫功能、肺功能和呼吸肌收缩功能等受损，从而加重感染。因此，对重症肺炎患者，除给予常规的呼吸、循环支持外，还应重视营养治疗。
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