腹腔镜腹股沟疝腹膜前修补术术后并发症的防治

ＭＥ口工　ＬＬＡ目口　ＡＴ口口Ｙ　Ｂ匕工ＥＮｅＥＢ　医学检验ｌ　Ｃ二Ｈ工ＮＡ　Ｉ－ｔＥＡＬ－１－ｔ－－Ｉ工Ｎ口ＵＢＴ口Ｙ　腹腔镜腹股沟疝腹膜前修补术术后并发症的防治　

陈龙宇李鸷吴迪　贵州省遵义医学院第三附属医院胃肠外科．贵州遵义５６３０００　

【摘要】目的探讨腹腔镜下腹腔镜腹膜前修补术方法及并发症防治措施。方法回顾１５８例接受经腹腔镜腹膜前修补术　（ＴＥＰ）患者的临床资料、ｒＩＥＰ治疗效果及并发症处理方法。结果１５８例全部治愈。手术时间５２～１３５　ｍｉｎ，平均６８　ｍｉｎ。住院　Ｅｔ　３　１２　ｄ，平均４．５　ｄ。术后有并发症患者随诊１￣６个月，平均随访２个月，手术后出现阴囊血清肿８例，经反复用大头针抽　吸后减少最后吸收，阴囊及腹股沟区皮下气肿６例，第二天自行吸收，修补区域及腹股沟区疼痛２例，并发症出现率１０．１％。结论　ＴＥＰ治疗腹股沟疝是安全有效的，并发症少，患者痛苦少恢复快，特别对隐匿性疝的发现及双侧疝的修补ＴＥＰ比传统疝修　补优势尤其明显。只要掌握手术技巧规范操作，正确把握疝手术指针对顺利开展ＴＥＰ具有划时代的意义。　【关键词】ＴＥＰ；并发症；防治　【中图分类号】Ｒ６５６．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—５６５４（２Ｏ１４）Ｏ５（ｃ）一０１　１３—０２　

为探讨并发症发生原因及预防措施，本文对２０１２年１月至一　２０１３年１０月在我院施行ＴＥＰ的１５８例患者的临床资料进行回　顾分析，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组患者共１５８例，男１４７例，女１１例，平均年龄５３岁，病　程０．１—２５年。其中单侧腹股沟斜疝７８例，直疝４１例；双侧腹股　沟斜疝２４例；一侧斜疝一侧直疝５例，双侧腹股沟斜疝并左直疝　３例，双侧腹股沟斜疝并右直疝４例，斜疝合并股疝２例，直疝合　并股疝１例。　１．２方法　ＴＥＰ法：患者平卧位，全身麻醉（气管插管）并术前留置尿管，　术者和助手均站在患者健侧，脐部下缘长约ｌｃｍ横切Ｅｌ，分离至　腹直肌后鞘．用小型圆头钝物分离到腹膜外间隙，插入１０ｍｍ　￣ｏｃａｒ，接气腹机注入ＣＯ２维持压力８—１０ｍｍＨｇ，插入腹腔镜，用　镜推法分离出耻骨膀胱间隙，在脐与耻骨连线中上及中下１／３处　置入２个５　ｍｌｎ　ｔｒｏｃａｒ，分离出腹股沟区重要解剖标志（耻骨梳韧　带、腹股沟韧带、腹壁下血管、输精管及精索血管），直疝及未进入　阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理，若斜疝疝囊已进入阴囊，则将　疝囊游离后依情况处理：①疝囊小可以完全剥离；②大阴囊疝近　端结扎切断；⑨远端疝囊保留不需处理。大楷剥离范围如下：内　侧：耻骨结节和腹直肌并超过中线，外侧：覆盖髂腰肌至髂前上　棘，上缘：覆盖联合肌腱２　３　ｃｍ，下缘：耻骨梳韧带下及内环口下　６　ｃｍ，置人强生超普网片（ＵＭＳ　ＵＭＮ）轻量部分可以吸收网片并　要部分裁剪成１０　ｃｍｘｌ５　ｃｍ大小，覆盖了整个疝内环口、Ｈｅｓｓｅｌｂａｃｈ　三角区和股环，充分游离此腹膜前间隙后，铺平备好的补片，可不　予固定。　２结果　１５８例患者均成功手术，无中转开放手术。手术时间４２－－１３５　ｍｉｎ，　平均手术时间６８　ｍｉｎ。住院日３－１２　ｄ，平均住院日４．５　ｄ。手术后　出现阴囊血清肿８例，经反复用大头针抽吸后减少最后吸收，阴　囊及腹股沟区皮下气肿６例，第２天自行吸收，修补区域及腹股　沟区疼痛２例，并发症出现率１０．１％，术后有并发症患者随诊１～６　月，平均随访２月。　３讨论　腹腔镜腹股沟疝修补术可分为３种：完全腹膜外补片植入术　（ｒＩ１ＥＰ），经腹腔腹膜前补片植入术（ＴＡＰＰ）及腹腔内补片植人术　（ＩＰＯＭ），损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等是其共同优点，　该手术ＴＥＰ不进入腹腔，在腹腔外间隙修补。　局部血肿及血清肿是腹腔镜疝修补术后发生率较高的并发　症，疝囊越大发生率越高，特别是直疝及较为巨大疝囊的斜疝。本　组统计阴囊血清肿８例，开始经验不足疑为复发，患者及家属意　见非常大。经辅助检查亦不能完全排除复发，即手术探查发现为　血肿，补片固定完好，手术清除后痊愈『ｌ＿。经过反复观察及查阅相　关资料后。术中进一步改进处理，大直疝假疝囊可以用枪钉钉在　ｃｏｏｐｅｒ韧带上２　３针，进阴囊斜疝如果积液多可１～２　ｄ内反复穿　刺抽吸后能慢慢好转吸收，如果是少量渗液可不处理也能自行吸　收，小疝囊术后２４～３６　ｈ内腹股沟区可以用５０～１００　ｇ盐袋加压　包扎疝囊区，可以没有血清肿发生。所以要求手术中操作轻柔仔　细。在分离腹膜外间隙及清除腹膜外脂肪时做到彻底止血；对巨　大疝囊，可在疝囊颈上方腹膜较正常处横断，减少出血；分离疝囊　时注意勿损伤精索及输精管的毛细血管，损伤后尽量直视下处　理．可减少此并发症的发生。　在腹股沟修补手术中，腹壁下血管最易损伤，其次为ｃｏｒｏｎａ　ｍｏｒｔｉｓ血管，髂外血管损伤的发生偶有报道，所以掌握腹股沟管　镜下相关的解剖结构非常重要。腹壁下血管一旦受损，可用钛夹　夹闭止血．甚至完全结扎断掉。Ｃｏｒｏｎａ　ｍｏｒｔｉｓ是髂外血管与闭孔　动静脉之间的吻合支，故也称“死亡冠”，如果出血可电凝止廊，如　果回缩会非常棘手，有些甚至中转开腹；髂外血管损伤是致命的，　对术中出血，可打结夹闭或电凝；如果是术后活动性出血，应及时　

由商．１１，Ｉ：声ＪＩ，　１１　Ｃ二Ｈ工ＮＡ　４－４ＥＡＬ　Ｔ　工Ｎ口ＵＢＴ日Ｙ　腔镜探查。或开放手术探查。在选择戳孔时，应在腹腔镜指引下定　位，避免因切口的选择及穿刺方向不当导致的出血；手术完毕后　拔除套管时应仔细观察出血情况，这些都是防止术后出血的重要　步骤　腹股沟区皮下气肿及阴囊气肿也是腹腔镜腹股沟疝修补术　的常见并发症之一．老年患者组织结构表现更加疏松。特别为患　者术后腹股沟区皮下及阴囊气肿，更有甚者可上可达胸壁下达大　腿根部。预防措施为手术开始前缓慢进气，待冲气停止后维持　ＣＯ：冲气压力在８～１０　ｍｍＨｇ之间，手术完成后，助手可以按压手　术野再次排出ＣＯ　气体减少残存，残留少量气肿一般均可在２４　ｈ　内缓慢吸收。　腹腔镜下腹股沟疝修补术慢性疼痛发生率约为０．６％～２．４％。　比开放疝修补术的低。Ｓａｙａｄ等啪报道腹股沟区、阴囊及大腿内侧　疼痛，如果疼痛剧烈与体位及活动无关，出现烧灼感、放电感或者　出现区域性皮肤麻木感，排除其他腰椎，泌尿系及盆腔疾病，就考　虑有神经损伤，主要与腹股沟区神经被缝合、钉合及损伤有关。　ＴＥＰ修补手术区域暂时性神经感觉异常，原因也是术中对疼痛三　角过多解剖分离损伤神经所致，轻微疼痛可局部封闭，可以恢复。　如果要避免此类并发症发生就尽量不要在此区域内分离及固定　补片。　衡量疝修实手术成功与否的金标准之一是复发，腹腔镜腹股　

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沟疝修补术的术后复发多为早期复发，防止复发主要措施包括：　①疝囊较大时高位横断结扎。②疝环直径大于３ｃｍ用钉枪或者缝线　固定在耻骨梳韧带上。③补片裁剪面积过小也是复发主要原因。建　议选用１０　ｃｍｘｌ５　ａｍ的补片，其可覆盖整个疝内环口、Ｈｅｓｓｅｌｂａｃｈ　三角区和股环，保证了补片覆盖住整个腹股沟区域，疝囊需与精　索及输精管分离至“腹壁化”；补片覆盖区域为内侧：耻骨结节和　腹直肌并超过中线，外侧：覆盖髂腰肌至髂前上棘，上缘：覆盖联　合肌腱２－３　ａｍ，下缘：耻骨梳韧带下及内环口下６　ａｍ。对于单纯　疝，首选ＴＥＰ治疗，术中如果ＴＥＰ手术遇到无法克服的困难时，　都应该及时中转为更加合理的术式，如果，ｒＥＰ在术中发生腹膜　广泛破裂无法修补，可以考虑中转为ＴＡＰＰ，待ＴＡＰＰ完成后腹腔　内关闭腹膜裂口，如果ＴＡＰＰ发现腹膜剥离困难，无法完全遮盖　补片，即使用防粘连补片考虑ＩＰＯＭ术式。　综上所述．术者的经验和技术是决定复发的重要因素之一。　【参考文献】　［１】李建文邦民华，臧璐，等．腹腔镜腹股沟疝修补术后复发与并发症分析叨．　外科理论与实践，２００２，７（６）：４３１　３３．　［２］Ｓａｙａｄ　Ｐ，Ｈａｌｌａｋ　Ａ，Ｆｅｒｚｌｉ　Ｇ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｈｅｒｎｉｏｒｒｈａｐｈｙ：ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｃｏｎ－　ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ＩＪＩ．Ｊ　Ｌａｐａｒｏｅｎｄｏｓｃ　Ａｄｖ　Ｓｕｒｇ　Ｔｅｃｈ　Ａ，１９９８，８　（１）：３－１０．　（收稿日期：２０１４—０２—２１）　

（Ｐ＜Ｏ．０５）。这同有关研究结果基本一致。　不孕症病人出现宫颈病变的概率较高，这不仅和ＨＰＶ感染相　关，还可能同其他感染，或是因素相关。许多研究者认为，沙眼衣原　体及解脲支原体都会对人体的生殖健康造成极大影响，其可能会　致使宫颈炎以及子宫内膜炎等发生，进而造成不孕［５１。再加上宫颈　粘膜皱襞比较多，当受到感染时，极难彻底清除，并可能引发宫颈　癌前病变。甚至宫颈癌。有研究表明，当衣原体感染同ＨＰＶ感染　同时作用时，会导致宫颈癌发生率得以极大增高［６１。也有研究表　明，ＣＴ感染同宫颈癌病变存在一定关系。目前。已有多种研究文　献认为，不孕症同宫颈病变存在一定关系，且不孕症病人发生官　颈病变的概率明显比普通人群高，这有可能与这类病人的ＨＰＶ　感染、性行为以及婚产因素等存在较大关联问。　综上所述，同正常人群相比，不孕症病人出现宫颈病变的概　率明显较高，应将其作为宫颈病变的易患人群。所以，对其应予以　尽早的Ｌ　检查和阴道镜下行活体组织的病理学检查，以便于　及时诊断及治疗，进而提高病人生存率。此次研究所收集到的不　１１４巾围＿ｌ了堆产　孕症病人有限，因此，仍需要更大程度的收集样本，进行更深层次　研究。　【参考文献】　［１］曹泽毅．中华妇产科学（下册）［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００８：：２００．　［２】乐杰．妇产科学【Ｍ】．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：２３５．　【３］Ｊｉａｎｇ　Ｙａｎｈｕａ，Ｌｉ　Ａｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｙｕ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｌｕｂｌｅ　ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅ—　ｃｅｐｔｏｒ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ【ＪＪ．Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ，２００９，４（８）：５７７．　［４］杜秀萍，李兆艾，张瑜．宫颈癌患者沙眼衣原体感染与宫颈癌关联的　研究［Ｊ］．中国药物与临床，２００８，３（６）：４６９．　５丽璇，刘瑜，廖静，等．ＨＰＶ感染与宫颈癌前病变及宫颈癌【Ｊ１．实用医　学杂志，２００８，２４（３）：４８７．　［６］Ｑｉｕ　Ｙｉ，Ｗｅｉ　Ｊｕｅ　Ｊｕｎ．Ｌｉｑｕｉｄ—ｂａｓｅｄ　ｃｙｔｏｌｏｇｙ．Ｃｏｌｐｏｓｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｂｉｏｐｓｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒｅ—　ｓｅａｒｃｈ，２０１０．２７（ｓ）：９３４－９３５．　［７】范承玲．张荣善．１９９例阴道镜下宫颈活捡结果临床分析［Ｊ］．实用临床　医药杂志，２００９，１３（１２）：１３３．１３５．　（收稿日期：２０１４—０２—２１）