中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018.

天津医药2022年9月第50卷第9期小剂量沙库巴曲缬沙坦用于治疗心力衰竭合并慢性肾脏病1~3期患者的研究黄芃菲，卢成志△摘要：目的分析小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭合并慢性肾脏病1~3期患者的疗效和安全性。

方法将72例心力衰竭合并慢性肾脏病1~3期患者随机分为2组，在常规抗心力衰竭治疗的基础上，加用沙库巴曲缬沙坦50mg ，2次/d 治疗，1~2周后其中1组增加剂量至100mg ，2次/d 。

部分患者因无法耐受目标剂量而减量，最终根据实际维持剂量将其分为增量组（100mg ，2次/d ）25例，维持组（50mg ，2次/d ）35例和减量组（25mg ，2次/d ）12例。

比较治疗前后各组患者左心室射血分数（LVEF ）、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP ）、NYHA 心功能分级、血肌酐（Scr ）、肾小球滤过率估算值（eGFR ）、收缩压（SBP ）、舒张压（DBP ）和不良心血管事件发生情况。

结果与治疗前比较，治疗后3组患者LVEF 升高，NT-proBNP 降低；增量组LVEF 高于减量组和维持组（P ＜0.05）。

3组患者间NT-proBNP 和NYHA 心功能分级改善情况差异无统计学意义（P ＞0.05）。

与治疗前比较，增量组和维持组治疗后Scr 水平降低，eGFR 水平升高（P ＜0.05）；减量组Scr 、eGFR 水平与治疗前差异无统计学意义（P ＞0.05）。

与治疗前比较，3组患者治疗后SBP 、DBP 均降低；维持组DBP 高于减量组和增量组（P ＜0.05）。

患者均未出现低血压、重度肾功能损害、高钾血症、血管性水肿等情况，无死亡发生。

结论小剂量沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭合并慢性肾脏病1~3期患者安全有效。

关键词：心力衰竭；慢性肾脏病；沙库巴曲缬沙坦；治疗结果；小剂量中图分类号：R541.6文献标志码：ADOI ：10.11958/20212073Efficacy and safety of low-dose sacubitril/valsartan in patients with heart failure andstage 1-3chronic kidney diseaseHUANG Pengfei,LU Chengzhi △Department of Cardiology,the First Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300192,China△Corresponding Author E-mail:Abstract:Objective To analyze the efficacy and safety of low-dose sacubitril/valsartan in the treatment of patientswith heart failure complicated with stage 1-3chronic kidney disease.MethodsA total of 72patients with heart failure andstage 1-3chronic kidney disease were randomly divided into the two groups.On the basis of conventional anti-heart failuretherapy,patients were treated with sacubitril/valsartan 50mg twice a day.After 1to 2weeks,the dosage of the one group was increased to 100mg twice a day.According to the actual maintenance dose,patients were finally divided into the three groups:the incremental group (100mg twice a day,25cases),the dose maintenance group (50mg twice a day,35cases)and the dose reduction group (25mg twice a day,12cases).The left ventricular ejection fraction (LVEF),N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP),NYHA heart function classification,serum creatinine (Scr),estimated glomerular filtration rate (eGFR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP)and adverse cardiovascular events were compared before and after treatment between the three groups.ResultsCompared with before treatment,LVEF increased and NT-proBNP decreased after treatment in the 3groups (P ＜0.05).LVEF was higher in the increment group than that in thedecrement group and the maintenance group (P ＜0.05).There were no significant differences in the improvement of NT-proBNP and NYHA cardiac function grading between the 3groups (P ＞0.05).Compared with before treatment,the Scr level decreased and eGFR level increased after treatment in the increment group and the maintenance group (P ＜0.05).There were no significant differences in Scr and eGFR levels before treatment in the decrement group (P ＞0.05).Compared with before treatment,SBP and DBP decreased after treatment in the 3groups.DBP was higher in the maintenance group thanthat in the decrement group and the increment group (P ＜0.05).None of the patients presented hypotension,severe renal基金项目：天津市医学重点学科（专科）建设项目资助（TJYXZDXK-054B ）作者单位：天津市第一中心医院心内科（邮编300192）作者简介：黄芃菲（1991），女，住院医师，主要从事心血管内科临床方面研究。

2021年射血分数降低的心力衰竭药物治疗新进展（全文）目前全球有6400万的心衰患者，2019年最新研究显示我国心衰的患病人数约890万人比2018年的450万明显增多，而且每年的患病人数还在增加。

其中50％为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。

HFrEF再住院风险高、死亡率高、生活质量差。

如何缓解患者症状、降低再住院风险和死亡风险是目前心衰治疗的热点。

“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”，但是并不能改善慢性心衰长期预后，近几年来新型药物通过神经内分泌拮抗机制给心衰患者带来了曙光，现就相关药物进行综述。

一血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦(Sac/Val)作为全球首个ARNI类药物，由脑啡肽酶抑制剂(sacubitril，NEPI)和血管紧张素受体抑制剂(angiotensin receptor inhibitors，ARB)缬沙坦按分子量1∶1组成，脑啡肽酶（NEP）可以降解多种肽类，包括血管紧张素IAngⅠ、Ⅱ和利钠肽等。

NEPI能够阻止利钠肽降解，从而增加内源性利钠肽浓度，但是单独使用会增加血清中血管紧张素AngⅠ、Ⅱ的浓度水平，从而抵消了有益作用。

与ARB合用增加内源性利钠肽的同时抑制AngⅡ受体，可以起到抑制RAAS系统、减轻心脏前后负荷、舒张血管，同时抑制交感神经活性，降低醛固酮水平而逆转心室重塑，改善心功能。

PARADIGM－HF研究是一项具有里程碑意义的研究，主要针对慢性稳定性HFrEF患者，同时接受规范的心衰药物治疗4周以上，与依那普利比较，Sac/Val使得心衰患者的心血管死亡和心衰再住院风险进一步降低20％，同时首次心血管原因住院和全因死亡风险下降12％，不仅如此，NT－ProBNP水平也明显下降。

PARADIGM－HF研究与PROVIDE－HF 研究等都证实Sac/Val治疗组生活质量评分显著提高，改善患者比例明显高于ACEI或ARB组。

升高53% ➢ 心率的变化可影响利钠肽NPs水平 BNP:心率每min增加10次可引起BNP浓度降低9% NT-proBNP：心率每min增加10次，NT-proBNP浓度降低15% ➢ 月经周期中利钠肽NPs的量出现变化 ➢ 妊娠后期、临产前以及肾脏功能不全时，利钠肽NPs的量可增高 ➢ 激素替代治疗（HRT）影响利钠肽NPs的量 ➢ 激素类/化学干扰物的影响
线增加≥10%
功能正常
3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或 化；LVEF也可能还会降低
左心室充盈受损的超声心动图证据
1.症状和（或）体征 2.LVEF 41%~49%
此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚 不清楚，单 列此组有利于对其开展相关研究
1.症状和（或）体征
2.LVEF≥50% 3.存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据，以 需要排除患者症状是由非心脏疾病所致 及与之相符合 的左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高
工医疗保险数据的分析）
8.00% 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
25~64岁
心衰患病率%
65~79岁
80岁及以上
心衰发病率（单位/10万人年
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200
0
25~64岁
65~79岁
心力衰竭现状
• 发达国家成人的心衰患病率为1.0%~2.0%。 • 2012—2015年的中国高血压调查数据显示
≥35岁成年人中，心衰患病率为1.3%，即约 有1 370万心衰患者，较2000年增加了0.4%。 • HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF （LVEF40%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%） 的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%

2023年“新四联”的用药秩序和用法用量最新版慢性心力衰竭专家共识(全文)慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

01 慢性心衰分类是选择药物的基础射血分数(EF) 正常值：55%~65%。

根据左心室射血分数(LVEF), 慢性心衰分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。

“金三角”和“新四联”治疗方案适用于HFrEF 的治疗。

02”金三角”治疗方案2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐”金三角”治疗方案ARNI 的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。

与 ACEI 相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20%,包括心脏性猝死减少20%。

03"新四联"治疗方案2021 年《ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》,将"金三角"治疗方案改为“新四联”治疗方案。

“新四联”方案：在 ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，增加了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。

常用的SGLT2i 有恩格列净、达格列净、索格列净。

研究证实，在"金三角"治疗基础上，加用恩格列净可降低 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院风险的25%,降低心衰住院的风险30%。

这一保护作用与有无糖尿病无关。

可能机制：SGLT2i 不仅有降压、降尿酸作用，而且就可以通过增加酮体的生物利用度来改善心衰患者的心脏能量供应。

04”新四联"用药顺序2022年8月发布的《慢性心力衰竭”新四联"药物治疗临床决策路径专家共识》推荐的药物治疗临床决策路径：1、HFrEF 患者收缩压≥100mmHg 时的临床决策路径建议同时启动ARNI ( 或ACEI/ARB)、SGLT2i 和β受体阻滞剂。