保险公司车险人伤理赔实务手册
车险人伤理赔实务手册
序言
随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。
XX财产保险股份有限公司公估中心
目录
第一章总则 (6)
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)
二、开展人伤理赔的工作内容
三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)
四、人身损害案件的特点 (6)
第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)
一、人伤理赔制度 (7)
二、人伤理赔流程图 (8)
三、人伤报案流程 (9)
四、人伤查勘/调查流程 (9)
五、人伤核损流程………………………………………………1 2
六、人伤核赔流程......................................................1 2 第三章人伤案件的调查取证要求 (13)
一、对保单要素的调查核实 (13)
二、对事故经过的调查核实 (13)
三、对伤亡情况的调查核实 (13)
四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………1 4 五、调查取证的手段 (15)
第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)
一、医疗费的审核 (16)
二、误工费的审核 (22)
三、护理费的审核 (24)
四、交通费的审核 (25)
五、住宿费的审核 (26)
六、住院伙食补助费的审核 (27)
七、必要的营养费的审核 (27)
八、被扶养人生活费的审核 (27)
九、残疾赔偿金的审核 (30)
十、残疾辅助器具费的审核 (34)
十一、丧葬费的审核 (35)
保险公司业务操作流程实务（车险）
车险业务操作流程
⼀、展业 (1)
⼆、录⼊投保单 (2)
三、批改 (2)
四、核保 (4)
五、签发保险单、批单 (5)
六、业务补录 (8)
七、⼿续费处理 (9)
⼋、承保业务档案管理 (10)
九、接报案 (13)
⼗、事故调查 (14)
⼗⼀、定损、核价 (16)
⼗⼆、缮制赔案 (17)
⼗三、核赔 (18)
⼗四、结案处理 (20)
⼗五、理赔案件管理 (21)
⼗六、代理业务管理 (21)
⼗七、单证保管 (22)
⼗⼋、业务检查 (23)
⼗九、业务统计 (23)
机动车辆保险业务从承保到理赔过程中，可划分为若⼲⼯作环节。加强对各⼯作环节的规范管理，将有利于对业务管理过程进⾏控制。
⼀、展业
展业是业务外勤（含代理⼈员，下同）动员客户投保的过程。⼯作流程如下：1、业务外勤进⾏展业宣传（即为客户策划投保的动员过程），或在保险单到期前⼀个⽉通知客户续保；
2、业务外勤协助客户填写投保单（参见投保单填写规范）；
3、业务外勤审核投保单，并核对⾏驶证等重要客户资料；
4、业务外勤将投保单及有关材料转交初级核保⼈；
5、初级核保⼈审核投保单及有关材料；
6、初级核保⼈安排验车事宜（参见验车规定）；
7、初级核保⼈在投保单上签字确认后交出单⼈员。
业务外勤初级核保⼈
⼆、录⼊投保单
录⼊投保单是指出单⼈员将经初级核保⼈审核合格的投保单录⼊计算机的过程。⼯作流程如下：1、出单⼈员检查投保单上初级核保⼈意见及签名；
2、出单⼈员录⼊计算机；
3、出单⼈员将投保单内容录⼊后，申请核保，⽣成投保单号码；
4、出单⼈员及时修改有⽂字或数字错误的业务；
5、出单⼈员将拒保的投保单退回初级核保⼈；
6、初级核保⼈将拒保业务退回业务外勤。
拒保业务退回业务外勤；需修改业务退回出单⼈员。
出单⼈员
三、批改
批改是对已⽣效保险单的内容进⾏变更的过程。批改分为：⼀般批改（批改Ⅰ）、特殊批改（批改Ⅱ）。⼯作流程如下：1、业务外勤协助客户填写批改申请，申请中应注明批改原因及变更的详细内容；
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机动车交通事故责任强制保险
承保实务规程
（2008版）
中国保险行业协会
二OO八年二月一日 2 交强险承保实务规程
（2008版）
第一节 说明和告知
一、保险人须履行的告知义务
（一） 向投保人介绍《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称交强险），主要包括：保险责任、各项赔偿限额、责任免除、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等内容。其中关于责任免除事项的内容必须明确说明。
（二）向投保人明确说明，保险公司按照《交强险费率浮动暂行办法》的有关规定实行交强险的费率浮动。
（三）向投保人明确说明，保险人按照国务院卫生主管部门组织制定交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准审核医疗费用。
（四）告知投保人不要重复投保交强险，即使多份投保也只能获得一份保险保障。
（五）告知有挡风玻璃的车辆投保人应将保险标志贴在车内挡风玻璃右上角；告知无挡风玻璃的车辆驾驶人应将保险标志随车携带。
（六）告知投保人如何查询交通安全违法行为、交通事故记录。
二、投保人须履行的告知义务 3 （一）投保人应提供以下告知资料
1、已经建立车险信息平台的地区
投保人按各地保监局以及行业协会制定的单证简化方法提交相关单证。
2、对于尚未建立车险信息平台的地区
①投保人首次投保交强险的，应提供行驶证复印件。新车尚未取得行驶证的，应提供新车购臵发票复印件或出厂合格证复印件，待车辆获得牌照号码办理批改手续时，再提供行驶证复印件。
②在原承保公司续保交强险的业务，投保人不需再提供资料。
③对于从其他保险公司转保的业务， 投保人应提供行驶证复印件、上期交强险保险单原件或其他能证明上年已投保交强险的书面文件。
（二）投保人应对以下重要事项如实告知
1、机动车种类、厂牌型号、识别代码、发动机号、牌照号码（临时移动证编码或临时号牌）、使用性质；
2、机动车所有人或者管理人的姓名（名称）、性别、年龄、住址、身份证或驾驶证号码（组织机构代码）；
一、接报案与调度
95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查
人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损
首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查
首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：
1、事故调查要点
原则上，首次调查应查明事故情况。首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。必要时制作现场草图。
