护理病历书写规范

护理病历书写规范体温单填写说明一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。

二、体温曲线的绘制要求（一）所测体温用蓝色笔绘在体温单上。

口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示。

相邻两次体温用蓝线相连。

患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

（二）物理降温半小时后测量的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。

三、脉搏曲线的绘制要求（一）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红直线相连。

（二）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。

在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

（三）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

（四）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划同一圆圈。

四、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日。

如在6天当中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自住院日起连续写至出院日止。

六、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，依次填写至14日止。

若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。

七、在体温单40-42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。

记录入院、死亡时间应当具体到分钟。

八、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。

九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。

11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

十、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。

十一、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。

住院病人首次护理评估单科别床号住院病历号姓名：性别：□男□女出生：年月日年龄：岁文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上入院时间：年月日时分联系电话门（急）诊诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他主诉：入院介绍：□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□告知疾病相关知识其他基本情况评估意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷营养：□正常□肥胖□消瘦□恶病质体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位□其他）皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管其他过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有其他吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天情绪：□正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他跌倒风险评估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒史: □无□有活动能力：□正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他辅助用具：□无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠（药物辅助：□无□有）视力：□正常□配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明表达能力：□正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍慢性病: □无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他药物治疗:□无□有其他：疼痛评估疼痛：□无□有（部位：；性质；持续时间：）疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（分）健康教育认知评估宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他对疾病的认识：□认识□部分认识□不认识对健康知识的需求：□有需求□无需求其他：护士签名：年月日住院病人首次护理评估单填写说明一、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

三、出生年月日应当按公历填写；年龄为实足年龄。

四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

五、基本情况评估1、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

2、体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

3、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等4、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

5、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如，青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

六、跌倒风险评估1、活动能力：选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。

2、辅助用具：选择“其他”辅助用具者，需填写具体的用具名称。

3、睡眠：失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。

4、慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

5、药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。

6、其他：对以上评估末涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

七、疼痛评估1、疼痛者，应具体描述部位、性质、持续的时间。

2、疼痛程度：（0分：无痛；1~3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4~6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7~9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。

）八、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者应填写具体的内容。

九、其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

儿科住院患儿首次护理评估单科别床号住院病历号姓名性别：口男口女出生：年月日年龄：岁入院时间年月日时分联系电话门（急）诊诊断：入院方式：口步行口抱入口扶行口平车口其他意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷皮肤黏膜：口正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：口母乳喂养口人工喂养口混合喂养口普食口治疗饮食饮食习惯：进餐次数次/天按时添加辅食：口是口否异食癖：口无口有偏食：口无口有排便：口正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有：）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘口其他排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘口其他过敏史：药物：口无口不详口有食物：口无口不详口有口其他既往史：口无口有受教育情况：口幼儿园口小学口初中口其他专科情况：入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食口安全管理制度口儿童意外预防知识口告知疾病相关知识其他其他：病情叙述者姓名与患儿关系叙述者签名护士签名：年月日儿科住院患儿首次护理评估单填写说明一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。

二、凡栏目前面有“□”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

三、出生年月日应按公历填写；年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如4个月记录为岁；幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如1岁3个月记录为1岁，5岁6个月记录为5岁。

四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。

五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

六、入院方式：按提供的选项选择，“其他”方式可填写如：背入、轮椅等。

七、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；”模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

八、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏可填写手术切口、疤痕等。

九、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

如果选择异食癖、偏食者，则应填写具体情况。

排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。

十、既往史：如填写有，则应在横线上写明具体疾病名称。

过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。

专科情况：记录主诉、专科阳性症状及体征等。

十一、其他：指在“儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏等不能叙述者在此栏内注明。

十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，由病情叙述者签全名。

若为患儿自述病情，则无需填写此栏，应在“其他”栏目中注明。

新生儿科住院患儿首次护理评估单科别床号住院病历号姓名性别：口男口女出生：年月日日龄天入院时间年月日时分联系电话入院途径：口门诊口产科转入口外院转入口其他 _ _门（急）诊诊断皮肤情况：口正常口黄染口紫绀口潮红口破溃口皮下淤血口皮疹口脓疱疮口其他口腔情况：口正常口鹅口疮口溃疡口其他脐部情况：口正常口脓性分泌物口渗血口潮湿口其他喂养方式：口未开奶口母乳口人工口混合口其他排便：口正常口未排口血便口腹泻（次/日）□造瘘口其他排尿：口正常口未排口血尿口其他专科情况：入院介绍：口核对姓名、性别及住院病历号口告知患儿所住床位口经管医护人员口住院须知口环境设施口安全管理制度口探视制度口喂养方式口必要时剃头口使用一次性纸尿裤口告知疾病相关知识口其他其他：病情叙述者姓名与患儿关系叙述者签名护土签名：年月日新生儿科住院首次护理评估单填写说明一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。