五、胰腺系统疾病超声诊断
186．胰腺的解剖及毗邻关系如何？
胰腺为腹膜后器官，长12—15cm,宽3—4cm,厚I —2.5cm ,横跨1 —2腰椎间，分头、颈、体、尾四部分。胰头比胰尾偏低，胰腺长轴自右下向左上倾斜，约20o－40o角，胰腺形态一般有蝌蚪形、哑铃形、
蜡肠形。胰头位于十二指肠曲内,后方邻下腔静脉、胃十二指肠动脉,后外侧沟走行胆总管。肝脏位于其前方及右侧，胆囊位于其右前方。胰颈部最狭窄，长约 2.0cm，其前方为胃，后方为肠系膜上静脉与脾静
脉汇合处。胰体前方为胃,后方为脾静脉。胰体向左延伸为胰尾,其前方为胃,左侧为脾,后方为脾静脉。
胰腺内有主、副胰管,二者之间有交通。主胰管起自胰尾,由胰尾部逐渐向胰头汇合变粗,在胰头左侧缘与胆总管汇合,开口于十二指肠乳头。部分也单独开口于十二指肠乳头。副胰管较主胰管短而细,开口于十二指肠乳头上方约2cm处。胰腺由十二指肠上、下动脉及脾动脉的分支供血。神经支配为腹腔神经丛分支。胰腺淋巴管丰富,引流路径多,故病变易经淋巴转移。
胰腺体表投影：上缘相当于脐上10cm,下缘相当于脐上5cm。
187．胰腺探查前有何准备及探查方法如何？正常胰腺的超声图像特征及正常值多少？
探查前准备：禁食8－12小时。前一天清淡饮食。肠胀气及便秘患者睡前服缓泻剂, 晨起排便后检查。显示仍不满意者，可饮水500- 800ml，使胃充盈做透声窗，胰腺可清晰显示。钡餐影响胰腺显示，消化道钡餐和胃镜检查当日勿行超声检查。
探查方法：患者一般采用仰卧位。显示欠清晰时可采用半坐位或坐位。探头置于上腹部正中 1 - 2 腰椎水平作各切面扫查,可显示胰腺。胰腺后方的脾静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉及腹主动脉、脊柱位置固定,可作为寻找胰腺的标志。如饮水后探查,病人可采取右侧卧位,经充盈胃腔可清晰显示胰腺。
正常声像图：横切显示胰腺呈长条形,边界清晰、光滑。胰头稍膨大,前端向左后突出,为钩突。胰头向左前方变窄,为胰颈。再向左前延伸,跨过1-2 腰椎,在腹主动脉前方的为胰体。继续向左延伸至脾门,胰腺逐渐变细部分为胰尾。胰腺内呈均匀点状稍强回声,中央可见细长管状结构．内为无回声区, 为主胰管结构。胰腺依次向后可见脾静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉。脊柱横断面。纵切面：于下腔静脉长轴切面与肝左叶夹角处可探及胰头横断面,呈椭圆形。于腹主动脉长轴切面与肝左叶夹角处可显示胰体横断面,多为三角形。胰腺横断面边界清晰,内回声均匀。
胰腺测量及正常值：尚无统一标准。目前多在显示胰腺长轴切面时作垂直测量,为其厚度。一般于下腔静脉前方测量胰头，正常值v 2.5cm;腹主动脉前方测胰体，正常值v 2.0cm ;脊柱左侧缘测胰尾，正常
值v 2.0cm。
188．胰腺炎的超声图像特征有哪些？
胰腺炎症分急性和慢性。急性胰腺炎又有水肿型和坏死型。水肿型急性胰腺炎主要病理表现为胰腺间质充血、水肿,病变较轻,较常见。坏死型急性胰腺炎病理表现为大量胰腺腺泡、脂肪、血管坏死,伴周围大量血性渗出液,死亡率高,较少见。慢性胰腺炎主要病理改变为纤维增生。急性胰腺炎病人多具有胆囊炎和胆结石病史。声像图表现为：
（l ）胰腺弥漫性或局限性增大,可失去正常形态,轮廓不清。
（2）内回声减低,呈弥漫分布的弱点状,间有强弱不均、型态不整、边界不清的片状回声。严重水肿时呈透声暗区,似囊肿声像图。
（3）多伴胰腺区胃肠气体增多,以胰头区更甚,使探查更为困难。
慢性胰腺炎声像图特征为：
（1）胰腺轻度或局限性增大，表面凹凸不平，与周围组织界限不清。周围若出现局限性液性暗区则不能除外假性囊肿。
（2）内回声增强、粗大啊、不均。
（3）主胰管增宽，可呈串珠状，粗细不等。有时胰管液性暗区内见结石强回声团块，后方伴声影。
189．胰腺假性囊肿形成的原因为何？声像图表现有何特征？
（1）原因：胰腺假性囊肿多继发于急性胰腺炎和各种原因所致的胰腺损伤。由于胰腺组织坏死、崩解，胰液及血液溢出，刺激网膜包裹及周围纤维组织增生，形成囊肿样改变。因囊壁无胰腺上皮细胞覆盖，故称假性囊肿。假性囊肿多发于胰腺体尾部，一般位于胰腺腹侧面，与胰腺相连。囊壁为周围组织，如胃后壁、横结肠壁、肠系膜等。
（2）声像图表现：①胰腺体尾部无回声包块，可在胰腺内或胰表面，多单发，内可有分隔。少数可多发。②囊壁与周围组织分界不清，大囊肿可压迫胰腺及周围组织，使其结构显示欠情。
③囊内多为无回声区，合并出血或感染时，囊内可见点状或片状回声增强区。囊肿后方有回声增强效
应。
190．胰腺真性囊肿有哪几种类型？超声表现如何？
胰腺真性囊肿：有先天性囊肿、潴留性囊肿及寄生虫性囊肿等。胰腺囊腺瘤也呈多发囊肿样改变。超声表现为胰腺内无回声区，有包膜，边界光滑、清晰，后方有回声增强效应。先天性囊肿多为多个，常凸出胰腺表面，伴多囊肝、多囊肾。潴留性囊肿一般单发，体积较小，多伴周围胰腺组织受压，回声粗乱。寄生虫性囊肿因寄生虫不同而表现不同，可单房或多房，包膜较厚、毛糙，囊内可见子囊或头节回声。
191．胰腺囊腺瘤与囊腺癌的声像图鉴别要点有哪些？
囊腺瘤好发于胰体尾部，它分为两类：一类是小房囊腺瘤，呈蜂窝状多囊结构，内无乳头。此类无恶
变倾向。另一类是大房囊腺瘤，囊壁较厚，内可见乳头状突起。此类有恶变倾向。超声图像诊断要点：小房囊腺瘤显示为杂乱强回声，间杂多个大小不等类圆形液性暗区，较小的囊仅显示前后壁亮线，病变区类似实性肿块，但后方回声增强是其特征。大房囊腺瘤显示为多房囊性结构，有较厚囊壁，壁内有乳头状凸起及不规则实性区，后方有回声增强效应。彩色多普勒显示囊壁及实性区血流色彩丰富。
囊腺癌与囊腺瘤声像图难以区分，囊腺癌彩色多普勒显示团块内部血流色彩丰富，有搏动性，脉冲多
普勒可检测到动脉血流频谱。实时图像显示囊壁较厚、附壁实性团块较大、外形不规整。复查肿物生长迅速，外形变化较明显、合并腹水或有其它部位转移灶等情况时考虑囊腺癌。
192．胰腺实性占位有哪些超声表现？
胰腺实性肿瘤分为外分泌瘤和内分泌瘤。外分泌瘤指发生于胰岛细胞以外肿瘤，良性胰腺外分泌瘤最常见为囊腺瘤，前文已经介绍。其它还有脂肪瘤、纤维瘤、腺瘤、肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管内皮瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤等，均极少见。恶性外分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最为多见。胰腺内分泌肿瘤又分为功能性和非功能性胰岛细胞瘤，均较少见。以下介绍较常见的胰腺癌及胰岛细胞瘤声像图特点。
胰腺癌声像图特点：
（1）多发于胰头，可占80％，病变区胰腺局限性肿大，内见实性低回声团块，边界清晰，外形不规
整，后方有回声衰减。早期较小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改变，病灶呈圆形，边缘光滑、规则，内回声较低，尚均匀，后方回声衰减也不明显。少数弥漫性胰腺癌胰腺普遍肿大。
(2)主胰腺管多扩张，大于3mm胰头部肿块可压迫、侵犯胆总管末端，导致胆道狭窄、闭塞、扩张。
( 3)常伴肝脏转移灶及周围淋巴结肿大。
( 4)彩色多普勒表现：胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富。脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI 及RI 减低。弥漫肿大的胰腺可压迫门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉。彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内
