五、胰腺系统疾病超声诊断186．胰腺的解剖及毗邻关系如何？胰腺为腹膜后器官，长12－15cm，宽3－4cm，厚l－2.5cm，横跨1－2腰椎间，分头、颈、体、尾四部分。
胰头比胰尾偏低，胰腺长轴自右下向左上倾斜，约20o－40o角，胰腺形态一般有蝌蚪形、哑铃形、蜡肠形。
胰头位于十二指肠曲内，后方邻下腔静脉、胃十二指肠动脉，后外侧沟走行胆总管。
肝脏位于其前方及右侧，胆囊位于其右前方。
胰颈部最狭窄，长约2.0cm，其前方为胃，后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合处。
胰体前方为胃，后方为脾静脉。
胰体向左延伸为胰尾，其前方为胃，左侧为脾，后方为脾静脉。
胰腺内有主、副胰管，二者之间有交通。
主胰管起自胰尾，由胰尾部逐渐向胰头汇合变粗，在胰头左侧缘与胆总管汇合，开口于十二指肠乳头。
部分也单独开口于十二指肠乳头。
副胰管较主胰管短而细，开口于十二指肠乳头上方约2cm处。
胰腺由十二指肠上、下动脉及脾动脉的分支供血。
神经支配为腹腔神经丛分支。
胰腺淋巴管丰富，引流路径多，故病变易经淋巴转移。
胰腺体表投影：上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm。
187．胰腺探查前有何准备及探查方法如何？正常胰腺的超声图像特征及正常值多少？探查前准备：禁食8－12小时。
前一天清淡饮食。
肠胀气及便秘患者睡前服缓泻剂，晨起排便后检查。
显示仍不满意者，可饮水500－800ml，使胃充盈做透声窗，胰腺可清晰显示。
钡餐影响胰腺显示，消化道钡餐和胃镜检查当日勿行超声检查。
探查方法：患者一般采用仰卧位。
显示欠清晰时可采用半坐位或坐位。
探头置于上腹部正中1－2腰椎水平作各切面扫查，可显示胰腺。
胰腺后方的脾静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉及腹主动脉、脊柱位置固定，可作为寻找胰腺的标志。
如饮水后探查，病人可采取右侧卧位，经充盈胃腔可清晰显示胰腺。
正常声像图：横切显示胰腺呈长条形，边界清晰、光滑。
胰头稍膨大，前端向左后突出，为钩突。
胰头向左前方变窄，为胰颈。
再向左前延伸，跨过1－2腰椎，在腹主动脉前方的为胰体。
继续向左延伸至脾门，胰腺逐渐变细部分为胰尾。
胰腺内呈均匀点状稍强回声，中央可见细长管状结构．内为无回声区，为主胰管结构。
胰腺依次向后可见脾静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉。
脊柱横断面。
纵切面：于下腔静脉长轴切面与肝左叶夹角处可探及胰头横断面，呈椭圆形。
于腹主动脉长轴切面与肝左叶夹角处可显示胰体横断面，多为三角形。
胰腺横断面边界清晰，内回声均匀。
胰腺测量及正常值：尚无统一标准。
目前多在显示胰腺长轴切面时作垂直测量，为其厚度。
一般于下腔静脉前方测量胰头，正常值＜2.5cm；腹主动脉前方测胰体，正常值＜2.0cm；脊柱左侧缘测胰尾，正常值＜2.0cm。
188．胰腺炎的超声图像特征有哪些？胰腺炎症分急性和慢性。
急性胰腺炎又有水肿型和坏死型。
水肿型急性胰腺炎主要病理表现为胰腺间质充血、水肿，病变较轻，较常见。
坏死型急性胰腺炎病理表现为大量胰腺腺泡、脂肪、血管坏死，伴周围大量血性渗出液，死亡率高，较少见。
慢性胰腺炎主要病理改变为纤维增生。
急性胰腺炎病人多具有胆囊炎和胆结石病史。
声像图表现为：（l）胰腺弥漫性或局限性增大，可失去正常形态，轮廓不清。
（2）内回声减低，呈弥漫分布的弱点状，间有强弱不均、型态不整、边界不清的片状回声。
严重水肿时呈透声暗区，似囊肿声像图。
（3）多伴胰腺区胃肠气体增多，以胰头区更甚，使探查更为困难。
慢性胰腺炎声像图特征为：（1）胰腺轻度或局限性增大，表面凹凸不平，与周围组织界限不清。
周围若出现局限性液性暗区则不能除外假性囊肿。
（2）内回声增强、粗大啊、不均。
（3）主胰管增宽，可呈串珠状，粗细不等。
有时胰管液性暗区内见结石强回声团块，后方伴声影。
189．胰腺假性囊肿形成的原因为何？声像图表现有何特征？（1）原因：胰腺假性囊肿多继发于急性胰腺炎和各种原因所致的胰腺损伤。
由于胰腺组织坏死、崩解，胰液及血液溢出，刺激网膜包裹及周围纤维组织增生，形成囊肿样改变。
因囊壁无胰腺上皮细胞覆盖，故称假性囊肿。
假性囊肿多发于胰腺体尾部，一般位于胰腺腹侧面，与胰腺相连。
囊壁为周围组织，如胃后壁、横结肠壁、肠系膜等。
（2）声像图表现：①胰腺体尾部无回声包块，可在胰腺内或胰表面，多单发，内可有分隔。
少数可多发。
②囊壁与周围组织分界不清，大囊肿可压迫胰腺及周围组织，使其结构显示欠情。
③囊内多为无回声区，合并出血或感染时，囊内可见点状或片状回声增强区。
囊肿后方有回声增强效应。
190．胰腺真性囊肿有哪几种类型？超声表现如何？胰腺真性囊肿：有先天性囊肿、潴留性囊肿及寄生虫性囊肿等。
胰腺囊腺瘤也呈多发囊肿样改变。
超声表现为胰腺内无回声区，有包膜，边界光滑、清晰，后方有回声增强效应。
先天性囊肿多为多个，常凸出胰腺表面，伴多囊肝、多囊肾。
潴留性囊肿一般单发，体积较小，多伴周围胰腺组织受压，回声粗乱。
寄生虫性囊肿因寄生虫不同而表现不同，可单房或多房，包膜较厚、毛糙，囊内可见子囊或头节回声。
191．胰腺囊腺瘤与囊腺癌的声像图鉴别要点有哪些？囊腺瘤好发于胰体尾部，它分为两类：一类是小房囊腺瘤，呈蜂窝状多囊结构，内无乳头。
此类无恶变倾向。
另一类是大房囊腺瘤，囊壁较厚，内可见乳头状突起。
此类有恶变倾向。
超声图像诊断要点：小房囊腺瘤显示为杂乱强回声，间杂多个大小不等类圆形液性暗区，较小的囊仅显示前后壁亮线，病变区类似实性肿块，但后方回声增强是其特征。
大房囊腺瘤显示为多房囊性结构，有较厚囊壁，壁内有乳头状凸起及不规则实性区，后方有回声增强效应。
彩色多普勒显示囊壁及实性区血流色彩丰富。
囊腺癌与囊腺瘤声像图难以区分，囊腺癌彩色多普勒显示团块内部血流色彩丰富，有搏动性，脉冲多普勒可检测到动脉血流频谱。
实时图像显示囊壁较厚、附壁实性团块较大、外形不规整。
复查肿物生长迅速，外形变化较明显、合并腹水或有其它部位转移灶等情况时考虑囊腺癌。
192．胰腺实性占位有哪些超声表现？胰腺实性肿瘤分为外分泌瘤和内分泌瘤。
外分泌瘤指发生于胰岛细胞以外肿瘤，良性胰腺外分泌瘤最常见为囊腺瘤，前文已经介绍。
其它还有脂肪瘤、纤维瘤、腺瘤、肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管内皮瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤等，均极少见。
恶性外分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最为多见。
胰腺内分泌肿瘤又分为功能性和非功能性胰岛细胞瘤，均较少见。
以下介绍较常见的胰腺癌及胰岛细胞瘤声像图特点。
胰腺癌声像图特点：（1）多发于胰头，可占80％，病变区胰腺局限性肿大，内见实性低回声团块，边界清晰，外形不规整，后方有回声衰减。
早期较小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改变，病灶呈圆形，边缘光滑、规则，内回声较低，尚均匀，后方回声衰减也不明显。
少数弥漫性胰腺癌胰腺普遍肿大。
（2）主胰腺管多扩张，大于3mm，胰头部肿块可压迫、侵犯胆总管末端，导致胆道狭窄、闭塞、扩张。
（3）常伴肝脏转移灶及周围淋巴结肿大。
（4）彩色多普勒表现：胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富。
脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI及RI减低。
弥漫肿大的胰腺可压迫门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉。
彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改变。
胰岛细胞瘤声像图特征：（1）功能性胰岛细胞瘤多发于体尾部，体积较小，直径1－2cm，单发。
声像图显示胰体尾区类圆形实性低回声或强回声团块，边界清晰。
肿块稍大者内回声可粗大不均，中心伴坏死时可出现片状无回声区，钙化可出现强光斑。
主胰管一般无扩张。
（2）无功能性胰岛细胞瘤：一般体积较大，在胰体尾区探及类圆形或不规则形实性包块，边界清晰，包膜完整，内回声杂乱不均，强弱不等。
有坏死时中心可出现片状液性暗区，主胰管不扩张。
193．壶腹周围癌的超声表现有哪些？壶腹部癌指生长在胆总管壶腹部的癌肿。
临床习惯将主胰管末端、胆总管末端、十二指肠乳头部癌总称壶腹周围癌。
超声表现主要有癌肿本身的直接征象和由其引起的胆总管下段梗阻的间接征象。
直接征像：扩张的胆总管末端可探及低回声肿块。
左侧为胰头，胰头无异常。
右前方为十二指肠第二部。
部分肿块可突入胆总管或十二指肠腔内，饮水后十二指肠腔扩张，可显示肿块回声。
肿块体积较小，直径一般1.0－ 3.0cm，边界欠清晰，一般为类圆形略呈分叶状、实性低回声团块，少数可呈高回声。
弱回声团块中心可有强回声团，是其特征之一。
间接征像：（1）胆道全程严重扩张：表现为肝内胆管扩张及胆囊增大。
（2）主胰管扩张：声像图上主胰管从头至尾全程严重扩张，超声同时显示胆总管和胰管扩张，称“双管征”。
（3）晚期可有胰头受侵，周围淋巴结肿大。
194．胰腺炎与胰腺癌的超声如何鉴别诊断？（1）胰腺炎时胰腺呈普遍性增大；胰腺癌呈局限性肿大。
（2）胰腺炎急性期胰腺回声减低，慢性期回声增强；胰腺癌是局限性低回声团块。
（3）胰腺炎主胰管多呈囊状或串珠状扩张；胰腺癌主胰管多为均匀性扩张。
（4）胰腺炎时胆管不扩张；胰腺癌时常有明显胆道扩张。
（5）胰腺炎时常伴有假性囊肿，主胰管结石；胰腺癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大。
（6）彩色多普勒表现：急性胰腺炎由于炎症渗出，胃肠明显胀气，干扰胰腺内部血流显示。
在胰腺后方胰头附近可见肝动脉及其分支轻度扩张，脉冲多普勒检测血流速度增高，RI及PI无明显变化。
慢性胰腺炎彩色多普勒及脉冲多普勒无特异性改变，与正常比较无明显差异。
胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富，脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI及RI减低。
弥漫肿大的胰腺可压破门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉，彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改变。
胆道系统疾病超声诊断1．胆系解剖和生理特点有哪些？胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。
胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。
胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。
胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。
胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。
胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。
胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。
胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。
胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。
