易制毒、易制爆化学品领用申请表

更多资料请访问.(.....)购买药品类易制毒化学品申请表编号：2、本表一式二份，报省药品监督管理局药品安全监管处，在审批后一份退回市药品监督管理局留存。

3、提交《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、药品品种注册目录表、药品质量标准、上次申请购用证明所购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。

一、项目名称：购买药品类易制毒化学品二、许可内容：药品生产企业、国家局指定的药品类易制毒化学品经营单位购买药品类易制毒化学品的批审三、设定和实施许可的法律依据：《易制毒化学管理条例》第三章第十五条、《中华人民共和国行政许可法》第四章第三节第四十二条。

四、许可条件1、申请使用药品类易制毒化学品应为依法取得《药品生产许可证》的省内药品生产企业，并有相应的生产品种或含药品类易制毒化学品的复方制剂；3、申请购买药品类易制毒化学品作为省内调拨应为依法取得《药品经营许可证》并经国家食品药品监督管理核准的省内定点药品经营企业五、收费：不收费六、数量限制：本许可事项有数量限制。

七、申请人提交材料目录：资料编号1、《购买药品类易制毒化学品申请表》(一式二两)。

(应由市局签署意见并盖章)；资料编号2、《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》；资料编号3、药品生产的批准证明文件；资料编号4、药品质量标准文件；资料编号5、上一次申请购用证明所购买药品增值税发票；资料编号6、企业应指定专人负责办理《购用证明》，初次办证应付企业委托证明文件；资料编号7、申请人对其申请材料全部内容真实的保证申明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；资料编号8、凡申请单位申报材料时，申请人不是法定代表人，企业应当提交《授权委托书》。

八、对申请材料的要求：（一）申报资料的一般要求：1、申报资料首页为申报资料项目目录，目录中申报资料项目按以上资料编号顺序排列。

每项资料加封页，封页上注明产品名称资料名称。

各项资料之间应当使用明显的区分标志，并标明各项资料名称或该项资料所在目录中的序号。

尊敬的 [发证机关名称]：我单位（以下简称“申请人”）为 [企业名称]，根据《危险化学品安全管理条例》、《易制毒化学品管理条例》等相关法律法规的规定，现向贵机关申请办理易制爆危险化学品的经营许可证。

为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 企业名称：[企业名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 注册资本：[注册资本金数额]4. 注册地址：[注册地址]5. 经营地址：[经营地址]6. 经营范围：[经营范围]二、申请事项申请人现申请办理以下易制爆危险化学品的经营许可证：1. 经营类别：[具体经营类别，如：易制爆化学品生产、经营、储存等]2. 经营品种：[具体经营品种，如：硝酸、硫酸、氯酸钾等]三、申请人资质情况1. 申请人已依法取得企业法人营业执照，具备独立法人资格。

2. 申请人拥有合法的易制爆危险化学品经营场所，经营场所符合《建筑设计防火规范》等相关国家标准、行业标准规定。

3. 申请人主要负责安全管理人员具备与本企业易制爆危险化学品经营相适应的安全生产知识和管理能力，已通过专门安全生产培训，并取得相应安全资格证书。

4. 申请人特种作业人员已通过专门安全作业培训，取得特种作业操作证书。

5. 申请人全体员工已按照相关规定接受安全生产教育和专业技术培训，合格上岗。

6. 申请人已建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程。

7. 申请人符合国家规定易制爆危险化学品事故应急预案，并配备必要的应急救援器材、设备。

四、申请人承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、完整、有效，并对材料内容的真实性、合法性负责。

2. 申请人承诺在经营过程中，严格遵守国家有关法律法规，确保安全生产。

3. 申请人承诺积极配合贵机关的监督检查，接受贵机关的指导和管理。

综上所述，申请人符合《危险化学品安全管理条例》、《易制毒化学品管理条例》等相关法律法规的规定，具备易制爆危险化学品经营条件。

为此，特向贵机关申请办理易制爆危险化学品的经营许可证。

申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

编号：
易制毒、易制爆危险化学品购买申请表
教务处:
因本学期本科教学需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），我单位已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。

如有违反，所产生的后果中，我单位愿意承担相应责任。

申请单位：
除本申请书外，尚需提供以下资料，用于提交给上级主管部门进行备案：
①实验室关于有关药品的保管及使用方面的安全管理制度（须加盖学院公章）；
②使用人与单位签署的《湖南科技大学易制毒、易制爆危险化学品安全管理责任书》。

上报情况属实，同意申报。

并保证履行相应的监督责任。

保管人（签名）：单位（公章）主管院长（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。

主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。