外科感染
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第十六章 外科感染
1.定义：需要外科治疗（operation）或其它侵入性手段解决（invasive procedure）的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。
2.分类：
非特异性感染 ：疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。
致病菌：金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠肝菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(俗称绿脓杆菌)等，可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染。病变通常先有急性炎症反应，
分类1： 继而形成局部化脓
按病菌种类
和病变性质 念珠菌病------白念珠菌
特异性感染： 结核------结核杆菌
破伤风------破伤风梭菌
气性坏疽------产气荚膜梭菌、
炭疽------炭疽杆菌
非特异性感染特点：
①一种菌可以引起多种病
②不同菌可引起一种病
③局部症状相似（化脓性感染五个典型症状：红，肿，热，痛，功能障碍）
④防治上共性，降低感染灶内的压力是最重要的手段
转归： 1、炎症好转
2、局部化脓
3、炎症扩散
4、转为慢性炎症 特异性感染特点：
①不同致病菌可引起不同的病
②病理变化各有其特点
③临床表现各异
④防治上也各具特点
分类2病程长短：急性：<3W；亚急性：3W----2Mon；慢性：>2Mon
分类3：病原体来源及入侵时间
原发(primary)：伤口直接污染造成的。
继发(secondary)：创口愈合过程中出现的病菌感染。
外源性：病原体由体表或外环境侵入造成的。
内源性：病原体由空腔脏器侵入人体造成的。
分类4：发生条件
条件性(机会性)感染:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以成为致病微生物，所引起的感染
二重感染(菌群交替症):在应用广谱或联合的抗菌药物治疗感染过程中，敏感的细菌被抑制，但金黄葡萄球菌或白念珠菌等耐药的细菌大量繁殖，引起新的感染，使病情加重。
医院内感染：一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌
抗感染的3R原则：Right time Right patient Right antibiotics
3临床表现：
1. 局部: 红、肿、热、痛、功能障碍
病理基础：充血、渗出、坏死
2. 全身: 轻者无全身症状。
发烧(fever)、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑、代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。
器官-系统功能障碍：休克(shock)、肾衰、呼衰、心衰等
3. 特异表现: 破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音
4. 有关外科感染的其他病史
4诊断
1.临床检查: 波动感
2.实验室检查:血WBC/LC;尿常规;病原体鉴定: 涂片;培养;
3.影像学检查:内在感染
第一节 炎症反应与全身性外科感染
一 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）
定义：各种严重侵袭（感染性或非感染性）造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，包括体温、呼吸、心率等改变。
临床表现：SIRS的临床表现
体温：>38C或<36C；心率：>90次/分钟；呼吸：>20次/分钟或PaCO2 <32mmHg
白细胞计数：>12×109/L或 <4×109/L，或未成熟粒细胞>10%
原因：感染性：脓毒症等
非感染性：严重外伤、烧伤、胰腺炎等
病理生理：炎症反应的结局：防御反应↔机体损害 OR反应不足↔反应过度
调控机制：促炎↔免疫功能↔抗炎
SIRS的防治：（1）消除病因（2）免疫调理治疗（immunomodulatory therapy）
2脓毒症
SIRS的进一步发展=>
定义: Sepsis is a severe illness caused by overwhelming infection of the bloodstream by toxin-producing bacteria.
脓毒症: 局限化不全→细菌、炎症介质入血→全身SIRS；
脓毒综合症（sepsis syndrome）:脓毒症+器官灌注不足；
菌血症（bacteremia）：血培养阳性。
1. 脓毒症（sepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征，统称为脓毒症。
局限化不全→细菌、炎症介质入血→全身SIRS
2. 菌血症（bacteremia）:血培养检出病原菌者，称菌血症。
3. 脓毒综合征(sepsis syndrome): 脓毒症+器官灌注不足。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现(乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等)，称脓毒综合征。严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征。
4. 败血症（sepsis）是病原菌侵入血液，并在其内迅速生长繁殖，并产生大量毒素，引起严重的全身症状，一般发生在病人全身情况差和致病菌毒力大、数量多的情况下，是一种严重的外科感染；脓血症是指局部化脓性病源的细菌栓子或脱落的感染血栓间歇地进入血液回圈，并在全身其他组织或器官形成转移性脓肿。脓毒败血症除了有败血症的表现外，化脓菌可随血流到达全身各处，常在肺、肝、肾、皮肤等处形成多发性小脓肿，脓肿中央及小血管内常见细菌菌落。这些小脓肿是由于化脓菌团块栓塞许多组织器官内的毛细血管引起，故又称栓塞性脓肿。
临床表现：原发感染灶：全身炎症反应：发热最常见；器官灌注不足及功能不全表现：
转移性脓肿：可见脓毒症，以金葡菌/厌氧菌多见。
诊断【相当重要】：
表18-2 脓毒症及相关情况的诊断依据
疾患 诊断依据
菌血症 血培养阳性
脓毒症 临床有感染的证据+全身炎症反应综合征的表现
脓毒综合症 血培养可阳性、 临床有脓毒症的依据、
合并器官灌注不足的任一表现：
低氧血症//血乳酸水平超过正常上限//
少尿，尿量<25ml/h//精神、神志状况改变等
G+、Gˉ及真菌性脓毒症特点比较：
1. G+菌脓毒症：暧休克（血管扩张），休克出现晚。多见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染。多数为金黄色葡萄球菌所致。发热呈稽留热或弛张热，寒战少见。
2. G—菌脓毒症：冷休克（血管收缩），休克出现早，持续时间长，表现为四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，外周血管阻力增加。多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染。多数为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌所致。一般以突发寒战起病，发热呈间歇热，体温可不上升。
3. 真菌性（白念珠菌）：冷休克，与Gˉ菌感染导致的休克相似。常发生在使用光谱抗生素治疗原有细菌感染的基础上发生。导管相关的真菌播散性感染，可以出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮状斑等栓塞表现，具有诊断意义。
血培养：用抗生素前；寒战高热时：体温曲线；多次采血，5~10ml；药敏
病情重,检出率高：脓毒症17%；脓毒综合征25%；脓毒性休克69%；
治疗：感染灶处理（原发灶及迁徙灶）：拔除（remove）、切开（incision）、引流（drainage）、
手术（operation）：(8-hour rule for intervention)
抗生素应用：选药：试验性→药敏（antibacterial spectrum）
剂量:
途径:
停药指征:
降阶梯治疗（de-escalation therapy）
重症监护（intensive care unit）:
支持治疗（supportative care） :
预后（prognosis）： 死亡率 20~50%：SIRS 7%；脓毒症 16%；脓毒综合征 20%；脓毒性休克 46%
第二节 外科真菌感染(fungal infection)
分类（classification）
按真菌致病性：病原性：在防御机制完整的个体（intact defense system）致病
条件性（opportunistic infection）：defense↓或菌群失调
播散性（disseminated）：移位或入侵多部位
（disseminated candidiasis 播散性念珠菌病）
按真菌感染部位：浅部：皮肤角蛋白组织
深部：皮肤、皮下组织甚至全身组织与器官
病理 (Pathology)：最常见为念珠菌：早期：化脓性病变；晚期：肉芽肿病变
临床表现（clinical features）：深部真菌感染常继发于细菌感染之后或与细菌混合感染。
特点：病程长；病情较轻；对抗生素治疗不起反应
念珠菌感染：消化系统 灰白假膜（口腔）；伪膜性肠炎、呼吸系统、泌尿系统
曲霉菌：坏死性支气管炎；曲霉球创面霉斑；凹陷坏死
实验室检查与诊断 (lab test)：
易取材：标本 + 10%KOH
镜检：真/假菌丝+芽胞（假菌丝存在→念珠菌致病状态）
深部组织： 活检取材 （镜检 真/假菌丝+芽胞即诊断）培养、分菌属 组织活检对深部真菌病的确诊有重要意义
预防 ( prevention)：预防性抗真菌药： 基础病重；免疫功能下降；广谱抗生素使用1周以上；长期使用免疫抑制剂。
治疗 (Treatment)：针对病因：抗生素停用、导管拔除、免疫抑制剂减量或停用
抗真菌药 口服（肠道不吸收）：制霉菌素，深部无效
静脉用：两性霉素B：深部有效
