青少年ACL损伤的治疗策略，4种重建技术最适合！
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。原文标题：Anterior cruciate ligament injuries in children and adolescents原文作者：Jennifer M.B. Brey, MD and Phillip N. Collis, MD原文出处：September/October 2015 - Volume 26 - Issue 5 - p 452–457
近些年来，前交叉韧带撕裂在儿童和青少年中越来越常见。过去，“上支具等时机”是主流的前交叉韧带损伤治疗方案，但近期文献推荐早期就行前交叉韧带重建以避免半月板或
软骨的其他损伤。目前对于骨骼系统发育不成熟的患者有几种不同的治疗方案选择，外科治疗方案包括与成人治疗相似的经骨骺前交叉韧带重建、各种联合重建技术以及全骨骺重建技术。其中主流的治疗方案有以下四类：经骨骺前交叉韧带重建、部分经骨骺前交叉韧带重建或混合方案、全骨骺前交叉韧带重建技术以及保留骨骺前交叉韧带重建技术。以上每项重建技术的进行均需根据患者的具体情况，不仅要考虑患者的实际年龄，还需估计今后的骨骼发育、患者的体型以及其运动需求。
骨骼系统未发育成熟进行前交叉韧带重建的患者，通常术后会出现骨骺损伤，如与健侧腿长度差异以及成角畸形。但是，更多的证据指出这类损伤较为少见，更多的是因为采取了不
恰当的重建技术如跨骨骺置入骨-髌骨-韧带-骨移植复合物。通常同种异体韧带移植重建后的再断裂率较高，因而常规推荐青少年前交叉韧带损伤后采用自体韧带进行移植重建。对于骨骼系统未成熟的患者，自体韧带的选择通常是腘绳肌肌腱，如果患儿本身的腘绳肌就非常小，那么也可考虑使用同种异体的腘绳肌腱，也有研究采用自体股四头肌肌腱进行移植重建，他们考虑的是对于年轻患者，此时的移植韧带会更宽一些。自体韧带移植重建后的中期效果较为满意，不过目前缺少这种长期随访的观察。
自体骨-髌骨-韧带-骨移植是青少年前交叉韧带损伤的另一
种选择，有研究就指出这类移植物与自体腘绳肌腱移植重建相比可降低再断裂的概率，不过，由于可能会导致骨骺生长障碍，对于开放性骨骺患者并不推荐采用这类移植物进行重建。
骨骺保留重建技术
对于骨骺生长停止时间还有2到4年的青少年患者，可联合使用骨骺内及骨骺外重建技术。早期进行关节外重建有较高的失败率，同时增加半月板损伤的风险。由于非解剖位置重建及对膝关节旋转的控制较少，这些重建技术易发生部分失效。
就在最近，几项研究指出这类重建技术可取得非常好的效果。Chicorelli教授及Kocher教授等人的研究中采用髂胫束附着
至Gerdy结节上，移植肌腱置于外侧股骨髁上，穿至股骨髁间窝，然后轻轻从胫骨前上方内侧半月板韧带下穿过，使用缝线将其固定于胫骨近端。术后中期及长期效果较为满意，但是需要提醒这些患者及其家属，在其骨骼系统成熟之后仍需进行最终的前交叉韧带的重建。
全骨骺前交叉韧带重建技术
对于骨骺生长时间还有几年的青少年前交叉韧带损伤患者，全骨骺前交叉韧带重建技术也是一个治疗选择。该重建技术的外科技术选择多变，但是，总的来说，所有通道的建立均是在直视联合术中摄片下进行的。先打人导针，然后再进行钻孔；逆行钻孔时，术中X线确认骺内的位置后再使用钻头刃进行钻孔（图2）。图2，7岁男童采用全骨骺前交叉韧带重建技术进行重建，（A和B）术中X线确认钻头刃位于骺外。（C和D）随访8个月后显示未见骨骺损伤。
操作时一定要仔细，确保股骨通道位于骨骺远端，胫骨通道位于骨骺近端。然后固定韧带移植物，通常股骨侧采用悬吊固定，胫骨侧可采取悬吊固定或是螺钉固定。
混合重建技术
对于骨骺生长仍有2到4年的青少年前交叉韧带损伤患者，也可采取混合重建技术进行交叉韧带重建。典型的这类重建技术是在膝关节的一侧使用经骨骺软组织移植，另一侧采用骨骺保留重建技术。这样做的目的是尽可能减少膝关节一侧
的骨骺损伤风险。一个常见的混合重建技术便是股骨侧保留全骨骺，而胫骨侧于胫骨结节内侧做一垂直于骨骺的通道（图3）。与胫骨近端骨骺相比，股骨远端骨骺生长速度更快，因而根据这一点可减小成角畸形或双下肢不等长的风险。虽然有研究指出年轻的胫骨结节骨折患者在固定后会出现膝
过伸现象，但就作者所在团队所致，前交叉韧带重建时并不会出现这一现象。图3，混合重建技术，14岁男童，股骨侧通道采用保留全骨骺重建技术，胫骨通道采用经骨骺重建技术进行自体腘绳肌肌腱移植重建。
经骨骺重建技术
对于剩余骨骺生长少于两年的青少年可采用经骨骺重建技术，虽然这类重建技术增加股骨远端和胫骨近端骨骺损伤的风险，但可以肯定的是这类风险明显低于更加年轻的患者。这些患者的剩余骨骺生长时间较短，因而采取此类重建技术在骨骼系统完全成熟前并不会造成明显的畸形或不等长。这类重建技术的使用时有许多的建议：建立垂直骨骺的通道，通道宽度8毫米或更小，避免移植骨或固定螺钉穿过骨骺。通常我们建议股骨侧采用皮质悬吊固定，胫骨侧可采用悬吊固定或螺钉固定。
合并伤的治疗
术中发现半月板损伤时，可根据半月板撕裂的大小位置及其他特征决定是观察、清创还是修复。半月板损伤的修复可以
是开放技术的缝合或是半月板修复器械的全关节内缝合固定。有研究指出当同时进行前交叉韧带重建及半月板修复后，半月板愈合率更高。术中发现软骨损伤是，可清创、刮除或造成微骨折，多数此类病变出现在股骨内侧髁，一项研究指出40岁以下患者前交叉韧带损伤并发股骨内侧髁软骨损伤
时采用造成微骨折处理后短期结果较好，明显改善膝关节评分。另外，当出现膝关节内游离体时也一并取出。
结果预后
前交叉韧带重建后，虽然并不能回归至最高水平对抗性运动的膝关节功能，但仍可恢复到一定的运动水平。采用自体腘绳肌肌腱移植重建的患者回复至以往运动水平的可能性更高，但差异较小。
前交叉韧带重建后的并发症包括移植物断裂以及对侧前交
叉韧带断裂，前交叉韧带再次断裂的危险因子包括患者年龄较小以及移植肌腱较小。尤其是年龄小于20岁的患者，再
次手术风险非常之高。自体腘绳肌肌腱宽度小于8毫米再次断裂的风险也非常高。在进行经骨骺交叉韧带重建手术时，我们所推荐的是通道为8毫米或是更小，因而在重建时，要权衡骨骺损伤的风险以及增加在断裂的风险。
与进行前交叉韧带重建的成人或骨骼系统发育成熟的青少
年患者相比，骨骼系统发育不成熟的青少年在重建后有9个月的功能活动是欠缺的，尤其是膝关节的外旋和内旋活动，
此类活动的欠缺增加膝关节的不稳定性，理论上是年轻患者重建术后再次断裂的高危因子。
近期Mansson教授等人的一项研究专门针对青少年患者前交叉韧带重建术后的长期结果进行探讨，他们发现在前交叉韧带重建后的10到20个月（原文没有给单位，译者猜测此时应该是月为单位）出现影像学膝关节骨关节炎的比例明显高于健侧，不过，根据这些患者的反馈，与术前相比，受伤膝关节的功能明显改善。该项研究并未设置前交叉韧带损伤后未进行重建的对照组，因而我们目前亟需更多的相关研究评估膝关节骨关节炎的高发率是来源于前交叉韧带损伤本身还是重建手术所造成。
结论
骨骼系统未发育成熟的前交叉韧带损伤患者，本研究团队推荐进行修复重建。通常采用自体软组织进行相应的重建，根据患者情况采用经骨骺或骨骺旁重建技术，降低骨骺损伤风险的同时提供限制胫骨前移的解剖功能及相应的旋转运动功能。多数经前交叉韧带重建患者可恢复至其以往的运动水平。目前亟需对于重建后的长期结果的观察研究，尤其是评估膝关节骨关节炎的高发率是来源于前交叉韧带损伤本身还是重建手术所造成。