临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2010、1、1
4
检查人员张晓丽
主要检查内
容
病历书写
医疗质量存
在问题1、表格病历有空项
2、病历书写简单欠分析
3、上级医生查房记录过简
4、辅助检查不完善
5、病历不及时完成
6、首页漏项目
7、医嘱用商品名
改进措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价病历书写质量有所改进
2010年1月30 日
质控员签字张晓丽2010年1月14
日
科主任签字张晓丽2010年1月14 日
临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2010、2、1
检查人员张晓丽
主要检查内
容
三级查房制度的落实
医疗质量存在问题1、主任查房记录过简
2、主任查房记录有时欠主任签名
3、主任没有按时查房
4、主任查房没有详细分析
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。
效果评价有所改进
2010年2月20日质控员签字张晓丽 2010年2 月10日科主任签字张晓丽2010年2 月10 日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、3、1
检查人员张晓丽
主要检查内
容
死亡病例讨论和疑难病例讨论
医疗质量存
在问题
1、分析问题太简单。
2、记录不够完整。
3、参加人员不太齐全。
改进措施1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
决问题的能力。
效果评价有所改进
2010年3月29日
质控员签字张晓丽2010年3月10日
科主任签字张晓丽2010年3月10 日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、4、1
5
检查人员张晓丽
主要检查内
容
交接班制度的落实
医疗质量存在问题1、医生有时交接班不够详细。
2、医生交接班记录不够具体。
3、医生有时未做到床边交接班。
改进措施1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
决问题的能力。
效果评价有所改进
2010年4月30日质控员签字张晓丽2010年4月15日
科主任签字张晓丽2010年4月15 日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、5、1
6
检查人员张晓丽
主要检查内
容
查对制度的落实
医疗质量存在问题1、因加床多，床号混乱，影响查对。
2、病人老、认知功能差影响查对。
3、科室摆药有时未做到双人核对。
改进措施1、取消科室摆药。
2、整理床号。
3、加强标识的使用，特别是碗带。
4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
2010年5 月31日
质控员签字张晓丽2010年5 月16日
科主任签字张晓丽2010年5月16日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、6、1
检查人员张晓丽
主要检查内
容
会诊制度的落实
医疗质量存1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。
2、会诊的意识不强。
在问题3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
4、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的
积极性。
改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。
2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。
3、做好家属的沟通、解释工作。
效果评价有所改进
2010年6 月31日
质控员签字张晓丽 2010年6 月10日科主任签字张晓丽 2010年6月10 日
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临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、7、1
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检查人员张晓丽
主要检查内
容
知情谈话制度的落实
1、谈话的技巧掌握不够。
医疗质量存在问题2、对知情谈话重要性认识不足。
3、知情谈话做得不到位，不及时
改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价有所改进
2010年7月30日质控员签字张晓丽2010年7月15日
科主任签字张晓丽2010年7月15 日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、8、1
2
检查人员张晓丽
主要检查内
容
抗菌药物的合理使用
医疗质量存在问题1、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。
2、应用抗菌药物的目的性不强。
3、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
效果评价有所改进
2010年8月31日质控员签字张晓丽2010年8月12日
科主任签字张晓丽2010年8月12日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、9、1
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检查人员张晓丽
