《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
01背景概述
为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学
肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CKD）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CKD进展而增加。透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制 肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。通常当男性血红蛋白（Hb）＜130 g/L，非妊娠女性Hb＜120 g/L，妊娠女性Hb＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：
1. 促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；
2. 铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：
1. 需要明确是否存在贫血；
2. 需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CKD患者，首先需要对因治疗；
3. 诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识
中华医学会肾脏病学分会（2007年2月10日 北京）
肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床应用已经10余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，相对分子质量约3400。血浆中存在的EPO根据碳水化合物含量不同，EPO分为2种类型：α型和β型。2种类型临床应用效果上差异无显著性。
1 rHuEPO在慢性肾脏病患者治疗中的意义
众多国内外资料显示：合理应用rHuEPO,不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，rHuEPO在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。
2 贫血定义和检查
2.1 贫血定义
WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（Hb）<120g/L，成人男性Hb<130g/L。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。
2.2 贫血检查时机
所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb<110g/L，男性Hb<120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。
2.3 贫血实验室检查内容
贫血检查应包括:血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct），红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等），网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量），铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白），大便粪隐血试验。
2.4 对于慢性肾脏病患者，如未发现有其他贫血原因，且血清肌酐>176.8μmol/L，则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因）。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
主讲人：雷清凤主任医师
地点：肾内二区医生办公室
参加人员：肾内二区全体医护人员
讲课时间：2013年12月18日
贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2012 年 12 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。
一、CKD 贫血的定义和评估
贫血的诊断标准：按照 WHO 推荐，海平面水平地区， 年龄>15 岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断 CKD 贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。
2．评估贫血的频率： (1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3 期，每 6 个月至少测量血红蛋白 1 次； CKD 4~5 期，未开始接受透析治疗者，每 3~6 个月至少测量血红蛋白 1 次；CKD 5 期和透析患者，每 1~3 个月至少测量血红蛋白 1 次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5 期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次。健康人群及 CKD
-92 •
中国中西医结合肾病杂志
202、年、月第
22卷第、期
CJITWN Jaouag 252、
, Vol. 22 ,No. 1
-肾海探
J论坛
•
慢
性肾脏病肾性贫
血的中西医诊断与治疗
郭
立中
① 谢院生
② 方敬爱
③
“ 刘伟敬
④
“刘玉宁
⑤
“
肾性贫血是慢性肾脏病（chronic Pidnep disease, CKD）常见
的并发症，其不但加重肾脏病的进展、降低患者的生活质量，还
是CKD患
者心血管并发症的独立危险因素。因
此，要高度重
视和纠正CKD患者的肾性贫血。
鉴此,本期论坛特邀请南京
中医药大学郭立中教授，中国人民解放军总医院谢院生教授和
北京中医药大学东直门医院刘玉宁、刘伟敬教授等国内中医、
中西医结合肾脏病领域著名专家，以CKD肾性贫血的诊断、中
西医发生机制与治疗为题展开讨论，以期为临床诊治肾性贫血
提供思路。
1 CKD肾性贫血的诊断
肾性贫血是指各种肾脏疾病导致肾功能下降时，肾脏促红
细胞生成素（EPO
）生成减少或（和）血浆中一些代谢废物（毒
性物质）
干扰红细胞生成或缩短红细胞寿命而导致的贫血。
也就是说肾性贫血必须具备两个条件
31
）贫血
;（5）慢性肾
衰竭。
世界卫生组织（WHO）
推荐,居住与海平面水平地区的成
年男性血红蛋白（Hb ）
<134 g/T,
非妊娠女性Hb<122 g/L,妊
娠女性<114 U蛋即可诊断贫血。
贫血的诊断主要依靠Hb测
定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的原因和严重程度，
如Hb浓度、红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋
白量及平均血红蛋白浓度；白细胞计数和分类;血小板计数；网
织红细胞计数;血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度;血清叶
酸、维生素B19；
粪便隐血;必要时做骨髓穿刺检查等。
导致CKD肾性贫血的肾脏病通常是各种原因所致的慢性
肾衰竭，尤其是慢性肾小管间质损害。
5中西医对肾性贫血发生机制的认识
谢院生教授强调西医学认为肾性贫血的发生原因主要有
