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昌宁县人民医院住院病历查阅、复印或复制申请表
患者姓名 科 室 病案号
申请人姓名 联系方式
与患者关系 夫妻□ 母子（女）□ 父子（女）□ 代理□ 其他
申请复印单位
申请原因：医保□ 自己留用□ 看病□ 伤残鉴定□ 其他
申请复印内容（在项目后画“√”）
出院小结（ ） 住院病历/入院记录（ ） 出院证明及诊断证明书（ ） 化验单 （ ）
手术记录（ ） 体温单（ ） 护理记录（ ） 医嘱单（ ）
医学影像检查资料（ ） 特殊治疗同意书（ ） 手术同意书（ ） 病理诊断（ ）
手术及麻醉记录（ ） 其他
审核部门：□医务科 □病案科
申请人签字： 经办人签字：
审核意见：
年 月 日
邛崃段氏骨科医院
病历复印申请单
申请人 身份证号码 申请日期
申请人应当提供下列有关法定证件：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人身份证原件：
2、申请人如为患者法定代理人或者近亲属代办的，必须提供申请人居民身份证原件以及关系证明（如结婚证、户口薄、出生证等法定证件）：
3、申请人入围保险机构的，应当提供申请人居民身份证原件、单位介绍信以及患者投保书、授权委托书等：
4、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，应同时至少两人，必须提供申请人法定证件原件、单位介绍信等：
申
请
内
容
申请病历复印理由： （意外、医保、
社保、新农合、评残、评低保、公安、检察、法院）
患者姓名 性别 年龄 科别 住院号
申请病历复印的详细项目内容： （首页 、大病历、放射报告单、手术记录单、
长期医嘱、临时医嘱、体温单）
科
室
审
批
签名 年 月 日
（盖章）
病
案
室
复
印
结
果
记
录
签名 年 月 日
（盖章）
病历复制申请表格
收件人： [医院名称] [医院名称]
申请人： [申请人姓名] [申请人姓名]
联系 [联系电话号码] [联系电话号码]
申请日期： [申请日期] [申请日期]
个人信息
姓名： [申请人姓名] [申请人姓名]
性别： [申请人性别] [申请人性别]
出生日期： [申请人出生日期] [申请人出生日期]
身份证号： [申请人身份证号] [申请人身份证号]
居住地址： [申请人居住地址] [申请人居住地址]
邮编： [申请人邮编] [申请人邮编]
联系 [申请人联系电话] [申请人联系电话]
电子邮件： [申请人电子邮件] [申请人电子邮件]
病历信息
就诊医院： [就诊医院名称] [就诊医院名称]
科室名称： [科室名称] [科室名称]
病历编号： [病历编号] [病历编号]
就诊日期： [就诊日期] [就诊日期]
主治医生： [主治医生姓名] [主治医生姓名]
复制要求
请将以下病历复制并以原件的方式寄送至以下地址：
邮寄地址： [邮寄地址] [邮寄地址]
收件人： [收件人姓名] [收件人姓名]
收件人 [收件人电话号码] [收件人电话号码]
复制要求：
- 病历复印件数量：[复印件数量]
- 复印件用途：[复印件用途，例如保险申请、法律程序等]
- 其他特殊要求：[如果有其他特殊要求，请在此说明]
申请人声明
本人保证以上填写信息的真实性，并自愿承担因提供虚假信息所造成的法律后果。
申请人签名： [申请人签名] [申请人签名]
申请日期： [申请日期] [申请日期]
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请在以上内容中填写相应信息，并在申请人声明部分签字确认。我们将尽快处理您的申请并寄送复印件至指定地址。感谢您的合作！
1 附件2：
中科院合肥物质科学研究院医院
病历复印申请单
申请人姓名 性别 年龄 与患者关系
申请人身份证
申请人单位 住址
患者姓名 性别 年龄 住院号
病历来源 □门诊病历 □归档病历 □运行病历
复印病历目的
复印内容 请在项目后打钩
1、病历首页 □
2、门(急)诊病历 □
3、住院志(即入院记录) □
4、体温单 □
5、医嘱单 □
6、化验单(检验报告) □
7、医学影像检查资料 □
8、特殊检查(治疗)同意书 □
9、手术同意书 □
10、手术及麻醉记录单 □
11、病理资料 □
12、护理记录 □
13、出院记录 □
14、其他 □
复印份数 复印总页数
申请人签字： 复印人
主管医生签字： 科主任签字
医务科意见 复印时间
注：该申请单在病案室留存。
病历复印申请书
武穴市红十字会医院：
患者 于20 年 月 日在贵院住院治疗，住院病历号 。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下：
□出院记录 □住院志
□特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书
□手术及麻醉记录单 □病理报告
□医学影像检查资料 □检验报告
□医嘱单 □护理记录
□体温单
申请人签名：
患者身份证号：
年 月 日
【必备有效证明粘贴处】
