三台县XXX卫生院健康体检表

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只供学习与交流 基本公共卫生服务健康体检表

体检日期 年 月 日 责任医生

特殊人群分类 1、65岁以上老年人 2、高血压 3、糖尿病 4、重型精神病 5、其他______________□□□□

基本

情况 姓名 性别 年龄 家庭住址

健康卡号 联系电话 身份证号码

症

状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟

呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg

身 高 cm 体 重 kg

腰 围 cm 体质指数 Kg/m2

老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □

生

活

方

式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □

饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐(咸\适中\淡) 5嗜油 6嗜糖 □/□/□

吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ( 支/每天) □

饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天( 两/天) □

脏

器

功

能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □

编号： _______________________

分类： ________________________

市***

医院The Hospital of ***

健康体检中心

Physical exam in ati on center

健康体检表

Health Checkup List

单位： _________________________________ 姓名: 电话:

体检者基本情况

姓名

性别

年龄

民族

籍贯

职业

职务

婚姻状况

地址

宅电

E-mail

手机

联系人

电话

吸烟史：无 偶尔 有（ 支/日*

年） 已戒 年

饮酒史：无 偶尔 有

支/日* 年） 已戒 年

喜食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素

健身运动： 散步慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类

其他爱好

既 往 何时曾患何

史 种急慢性疾

病及用药情

况

婚

配偶及子女

史 健康情况

手术史 何年施行何手术：

过敏史 药物： 食物： 其他：

家庭史 高血压： 糖尿病： 肿瘤：

其他说明

注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析

内 科 检

查 心脏听诊 心率： 次/分

神经系统 血压： mmHg

腹部触诊

结论：

医师签字：

外 科 检

查 身高 cm 体重 发育

营养 体重指数（BMI）

皮肤 天节 淋巴结

结论：

医师签字：

五

官 听力 左： 耳疾 左：

右： 右：

咽喉

^腔 科

检

查

嗅觉

口腔

结论：

医师签字：

眼 科 检

查 视力 左： 右： 色觉

眼底 左： 右： 裂隙灯 左： 右：

结论：

医师签字：

妇 科 检 查

与 病 理 外阴：正常 白斑 阴道 正常 膨出 前壁

性别出生日期

民族

体检单位骑缝章甲 状 腺脊柱外淋 巴四肢肛 门关节科泌尿生殖器其 它血 压内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝脾其 它即往病史近照

医师签字:家 族 史护士首次注册健康体检表

姓 名工作单位出 生 地体检日期: 年 月 日指定体检医院名称:

医师签字:

腹部器官

乙肝表面抗原胸部X线透视心 电 图转 氨 酶医师签字:医师签字:化验员签字:视右矫正其 它力左视力眼 疾听右耳力左疾鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它

3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。主 检 结 果五 官 科

注: 1、表中内容请体检单位如实填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。眼耳医师签字:右左

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病

注册机关意见 注册机关盖章 填写日期： 年 月 日 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体） 5、慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

个人健康体检表

姓 名 性 别 出生日期

近 期

身份证号 二寸免冠

出生地 民族 婚否 正面半身

彩色照片

既往病史

裸眼视力 医师意见：

矫正视力 左 右

眼

眼 疾

色 觉 签名：

听 力 医师意见：

耳

鼻 耳 疾 左 右

喉 鼻及鼻窦 签名：

内 呼吸 次/ 分 脉搏 次 / 分 血压 / mmHg 医师意见：

发育及营养

心肺功能

肝、脾、双肾

科 腹部查体 签名

X 线 医师签名：

辅助 心电图 医师签名：

检查 血糖 医师签名：

结果 肝、肾功 医师签名：

血常规 医师签名：

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

体 ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④ 传染病传染期

⑤精神病发病期

⑥身体残疾

检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

结 1、 心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病

果 7、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他：

医师签名： 体检日期： 年 月 日