团体门诊医疗保险理赔申请书

众安团体保险医疗理赔
申请书健康险修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
团体保险医疗理赔申请书（以下带*项为必填项）
客户信息
事故信息
申请人信息
理赔转账信息
声明
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提
供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号： 投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。

二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。

备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。

三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。

（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。

（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。

（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。

（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。

若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。

（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。

团体保险理赔申请书
理赔须知
一、理赔申请指引
1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗
漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；
2、申请人一般为被保险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托
书及被委托人的身份证明；
3、如果被保险人与附属被保险人均需要申请理赔，请填写两份理赔申请书；
4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，保险公司将不予
受理。

5、对于索赔不同类型的必备基本材料详见下述第二条，您在递交理赔时若缺少这些必备资料，保
险公司将不予受理。

对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。

二、理赔申请资料指引
1、所有意外事故均需要提供意外事故证明（请于申请书的“保险事故经过”栏详述）；
2、所有已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的事故需要提供相关部门的处理材料；
3、身故保险以及在被保险人身故后提交的所有其他类型保险均需提供所有受益人身份证明、与
被保险人的关系证明及所有受益人账号信息。

必要时将会要求提供公证书。

其他理赔申请必备基本资料如下：。

如出险人为双职工子女，需同时填写父母另一方信息
单位名称：
姓名：
性别：
身份证号：
委托付款转账授权书
若选择转账领取方式，则必须填写以下《委托付款转账授权书》。
兹由本申请人授权委托阳光人寿保险股份有限公司将本次理赔保险金或其他费用转入下列指定的银行账户内，若因账户、账号提供错误导致的一切转账问题均与阳光人寿保险股份有限公司无关，并由本人承担一切责任。特此委托！
账户名： 账号： 开户行（详细到支行）：
意外出险情况描述
事故情况描述（包括时间、地点、人物、事件起因、经过及结果等）
就诊信息
出险原因： 意外□疾病□ 其它□ 就诊日期
治疗情况：门诊□住院□生育□综合□牙科□豁免□其它
就诊日期
就诊原因
费用类型
收据数量
收据金额
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
合计
声明及授权：1.兹声明本人之陈述、回答、提交的所有相关材料内容均真实、合法。2.本人（包括被保险人）授权阳光人寿及其代表向任何医院、医生、公安局、派出所、保险公司、工作单位等相关机构及人士，了解任何关于出险人的住院病历、抢救经过、健康状况、既往病史、检查报告、医嘱、诊疗情况、保险事故发生经过、相关的笔录、报告或其他相关资料。3.如有虚假陈述，本人愿意承担因此而引起的所有法律责任。4.本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。