医院住院医嘱点评表

2019年第三季度住院患者抗菌药物医嘱点评整改报告第四季度抗菌药物使用科室讨论主持人：XXXX主任医师参会人员：XXX院医师，XX护士长谈论内容：XX医师：汇报第三季度住院患者抗菌药物医嘱点评工作点评结果及点评总结，其中两腺外科存在1例预防性使用抗生素术前超时；肝胆外科抽查结果均为1例住院医师越级使用头孢替安，1例头孢曲松钠超说明使用，1例头孢替安使用剂量大。

综合本次检查，较上季度明显改善，但住院医师及主治医师应继续加强对抗菌药物使用权限及使用说明的理论学习，严格抗菌药物规范使用，借此会议，望大家互相总结并提出改进措施。

XX主治医师：本次抽查中发现一例越级使用头孢替安，头孢替安为限制级用药，为主治及主治以上使用，本人理解抗菌药物使用权限，使用前汇报上级医师病情，但未使用上级医师工号下达使用，下一步需要谨慎下达医嘱；此外头孢替安用量使用不规范，存在习惯性用药，忽视查阅药品说明，造成用药过量或使用不规范，下一步将认真仔细学习药品使用说明。

XXX主治医师：合理应用抗菌药物为科室质量与安全管理的重中之重，所有医师务必严格按照抗菌药物使用管理制度执行，既保障患者得到合理规范治疗，又能夯实我科医疗治疗。

XXX副主任医师：本季度抗菌药物使用较前明显好转，经过上季度积极培训学习，大家对于抗生素规范使用均有提高，但我科室存在急性乳腺炎、急性胆囊炎等急诊患者，入院后出现菌血症，值班医师须立即升级抗生素，存在值班医师使用权限受限问题，建议与药学部沟通，对急诊患者开放值班医师限制级用药权限。

XXX主任医师总结：1.对主治及主治以下医师进行抗菌药物使用培训；2.对科室内常用抗生素使用说明，进行认真贯彻学习；3.使用抗菌药物前，积极行细菌培养+药敏试验；药物选择尽量使用头颈部、乳腺手术一二代头孢；肝胆胰一二代头孢，加入甲硝唑；一代为头孢唑啉，二代为头孢呋辛；4.组织全科室学习，最新版抗菌药物应用使用规范；。

2012年三季度处方点评小结为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

根据《处方管理办法》的要求建立处方点评制度，本着促进本院临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价。

现将各门诊2011年第三季度的处方点评小结如下：一、资料从2012年7-9月份各门诊处方中，每月随机抽取一百张进行分析评价，以了解处方合理用药、费用控制、抗生素使用等情况。

二、方法根据《处方管理办法》中处方评价表的要求，重点评价抗菌药物、注射剂使用、处方合理率及平均每张处方金额等情况三、结果门诊名称用药品种数（个抗生素使用率% 注射剂使用率% 处方平均金额元处方合理率% 1门诊 3.31 50.7 37 142.5984.32门诊 3.68 55 54 100.8894.33门诊 4.33 69.3 55.3 75.55394门诊 4.0 67.6 47 98.55725门诊 4.41 59.3 61.3 93.4787.3合计 3.95 60.38 50.9 102.2175.38四、讨论从2011年第三季度各门诊的处方点评中发现各门诊的抗生素使用率平均为60.38%,还偏高很多,处方平均金额为102.21元,其中1门诊为142.59元最高.从八月份开始，处方质量大有好转，抗生素的合理使用也提高不少，越级使用特殊类抗生素现象少见，临床医生合理使用抗生素意识不断加强。

但仍有如下问题：1.诊断字迹潦草看不清很多。

2.‘上感“病人无指征使用抗生素现象7例。

3.药品规格和剂型错误现象时有。

4.诊断与用药不符现象7例。

5，重复用药5例。

详情见当月点评。

希望各临床医生熟悉药品规格和剂型，严格按药品说明书用药，药房同时加强把关，坚持“四查十对”，把各种隐患消灭在萌芽中，使我院的门诊处方合理率上一个新台级。

医院抗菌药医嘱点评汇总为认真贯彻落实卫生部和上海市卫生局关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的方案精神，促进抗菌药物合理使用，结合我院抗菌药物临床应用现状，随机抽取住院患者30份医嘱（外科10份、骨科5份、肛肠科5份及内科10份）对围手术期预防用药和抗菌药物治疗用药进行专项点评，点评依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）及药物说明书等。

处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号本药物调配发药合理存在问题（代号诊断品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师( 岁 )品种数药师药师（ 0/1 ）码）1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617 - 1 - / 718序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）192021222324252627282930313233343536373839 - 2 - / 740序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）414243444546474849505152535455565758596061 - 3 - / 762序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）636465666768697071727374757677787980818283 - 4 - / 784序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）858687888990919293949596979899 100总A= C= E= G= I= K= O =计平B= L= P=均- 5 - / 7％D= F= H= J= - 6 - / 7注：1.有＝ 1 无＝ 0；结果保留小数点后一位。

运行病历合理用药医嘱点评（2013年1月31日）为规范医院处方点评工作，提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务质量，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。

按此《规范》要求，对我院2013年1月份病区医嘱进行抽样点评，具体如下。

1、资料来源全院住院患者的运行病历，等间隔抽取各临床科室运行病历5份（皮肤科2份，康复科4份，胸外科4份，急诊科和ICU无病历），共计150份病历。

2、方法4名临床药师用3天，分2组进入临床各科室，等间隔抽取5份运行病历，对其用药医嘱进行检查，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及我院在用药品说明书等判断用药医嘱是否合理，逐项填写《XXX人民医院临床合理用药检查表》，最后评价总结。

3、结果全院33个临床科室，共抽取150份病历进行调查，调查结果合理病历100份，合理率66.7%，较2012年12月份的合理率68.8%略下降。

不合理病历50份，不合理率33.3%，各科室病历抽查情况及不合理用药表现具体见表1。

本次调查，不合理用药情况仍较严重，主要表现为无指征用药、预防用药选择不适宜、用药疗程过长、无指征使用抗菌药物等，具体见表2。

4、不合理用药分析4.1 无指征用药本次调查共18例病历存在无指征用药现象，多集中在中药注射剂的不合理使用。

中药注射剂应尽量在专业中医或者有过中医培训经历的药师指导下，进行规范选药、用药。

多数西医不会辨证，我院部分医生对于手术后病人，会用一些活血化瘀的中药注射剂，属于无指征用药。

部分临床用药指征不明确，单磷酸阿糖腺苷临床主要用于治疗慢性乙型肝炎和其它病毒性感染如带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹等，儿科感染患者经常用此药作为辅助治疗。

4.2 预防用药选择不适宜本次调查预防用药选择不适宜病历共13例。

清洁切口术后切口感染主要是金黄色葡萄球菌感染。

骨二科一例清洁手术选择头孢曲松预防感染，预防用药起点高，清洁手术一般选择一代头孢类抗菌药物。

处方点评工作表医疗机构名称: 医院点评人：处方日期: 填表日期:注:1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数; B:平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G:处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数;J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额; L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数P:合理处方百分率：O/处方总数2。

存在问题代码(1）不规范处方：1-1。

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1—2。

医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3。

药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1—4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1—5。

西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1—6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; 1—8。

用法、用量使用“遵医嘱"、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10。

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12。

无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1—14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）19202122232425262728293031323334353637383940序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）41424344454647484950515253545556575859606162序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）63646566676869707172737475767778798081828384序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）858687888990919293949596979899100A= C= E= G= I= K= O= 总计B= L= P= 平均％D= F= H= J=注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过 3 日用A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/ 处方总量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/的；处方总数；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/ 处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A ；1-15 ．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未I：处方中使用药品通用名总数；按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

处方点评工作表填表说明
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；
2-2.遴选的药品不适宜的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；。

处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

住院医嘱点评总结
住院医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指导和规范。

通过对
住院医嘱的点评，可以发现患者的治疗和护理情况，及时纠正错误，提高医疗质量。

以下是对住院医嘱点评的总结：
1. 严格按照医嘱执行
患者在住院期间，医生给予的医疗嘱托是非常重要的。

患者和
护士应严格按照医生的医嘱进行操作，确保药物的正确用量和用法，避免错漏。

同时，在执行过程中要仔细观察患者的病情和反应，及
时向医生汇报。

2. 保证医嘱的可行性和合理性
住院医嘱必须具有可行性和合理性。

在点评过程中，应仔细检
查医嘱的内容，确认医嘱是否存在错误、矛盾或不合理的情况。

如
果发现问题，应及时沟通和协调，确保医嘱的科学性和有效性。

3. 注意医嘱的及时性
住院医嘱涉及到患者的治疗和护理，因此必须及时执行。

在点
评中，要注意医嘱的下达时间和执行情况的间隔，查找延迟和耽误
的原因，并提出改进意见。

及时执行医嘱可以有效控制患者的病情，避免不必要的并发症。

4. 重视医嘱的文明用语
医嘱的表述应简明扼要、文明礼貌。

在点评中，应注意医嘱的
用语是否准确、清晰，并符合患者的实际情况。

如果医嘱存在用语
不当的问题，可以向医生提出建议，帮助医生改进表达方式。

通过对住院医嘱的点评，可以提高医疗服务的质量和效率。

医生、护士和患者都应共同努力，确保医嘱的正确执行，并不断改进
医嘱的质量，为患者提供更好的医疗护理。

住院病历点评范文30份1.病历基本情况：该病历记录了患者入院后的详细信息，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。

相关信息准确完整，有助于医生对疾病的诊断和治疗。

2.主要诊断和治疗方案：该患者的主要诊断为急性呼吸道感染。

医生针对该疾病制定了相应的治疗方案，包括使用抗生素、抗病毒药物、退热药物等。

治疗方案符合临床指南和规范，并得到了患者的有效反馈和改善。

3.过程记录和护理措施：病历中详细记录了患者从入院到出院期间的各种护理措施和过程，如体温监测、病情观察、药物给予等。

护理措施得到了医生的认可，有助于患者康复和病情控制。

4.医嘱和用药情况：病历中列举了医生下达的各项医嘱，包括用药、饮食、活动等注意事项。

药物给予按照医生嘱托进行，用药时间和剂量准确合理。

同时，病历中还记录了患者对药物的反应和不良反应记录，为随后的治疗调整提供了参考依据。

5.检验结果和影像学表现：病历中包含了患者的各项检验结果和影像学表现，如血常规、尿常规、X光片、CT片等。

这些结果有助于医生对疾病的判断和治疗方案的制定。

6.患者病情观察和评估：病历中详细记录了患者的病情观察和评估，如体温、心率、呼吸、血压、疼痛评分等。

这些观察和评估有助于判断患者的病情变化和疾病的进展，为医生提供了参考依据。

7.出院记录和随访情况：病历中详细记录了患者出院前的情况，如体温恢复、症状缓解、医嘱调整等。

同时，还记录了患者的随访情况，如复诊时间、随访建议等。

这些记录有助于医生跟踪患者的康复情况，并进行进一步的治疗和建议。

综上所述，这份病历记录准确完整，包含了患者的个人信息、症状表现、诊断治疗方案、护理措施、用药情况、检验结果和影像学表现等详细信息。

这些信息有助于医生对疾病的判断和治疗，为患者康复提供了有效的参考基础。

同时，病历还记录了患者的病情观察和评估、出院记录和随访情况，为医生对疾病的进展进行跟踪和分析，提供了重要的依据和参考。

总体来说，这份病历记录综合全面，对医生和患者都具有重要的指导作用。

关节骨性关节炎能够显著改善临床症状，缓解患者膝关节疼痛，改善膝关节功能活动，提高生活质量，经济实惠，值得在临床治疗上推广使用。

参考文献〔１〕申震，黄勇，曾志奎，等 参麦注射液治疗膝骨关节疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析〔Ｊ〕 中华中医药学刊，２０１９，３７（４）：７９６ ８０２ 〔２〕ＬｉｕＳＣ，ＱｉａｏＸＦ，ＴａｎｇＱＸ，ｅｔａｌ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｈｙａｌｕｒｏｎｉｃａｃｉｄｏｎｋｎｅｅｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ〔Ｊ〕 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１９，９８（８）：５８６ ５８９〔３〕邝高艳，严可，卢敏，等 从毒瘀论治膝骨关节炎及毒瘀本质的分析〔Ｊ〕 辽宁中医杂志，２０１９，４６（３）：４９２ ４９４〔４〕中国中医药研究促进会骨科专业委员会，２中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会 膝骨关节炎中医诊疗专家共识（２０１５年版）〔Ｊ〕 中医正骨，２０１５，（７）：４ ５〔５〕徐方琼，于德宁，石立鹏，等 中医药治疗膝骨关节炎研究进展〔Ｊ〕 中医临床研究，２０１８，１０（１０）：１４０ １４３〔６〕施栋，陈玲，曾荣华 银质针配合冲击波治疗膝关节骨性关节炎疗效观察〔Ｊ〕 现代中西医结合杂志，２０２０，２９（１０）：１１１１ １１１４ 〔７〕唐霞珠，杜晓梅，沈录峰，等 中药包热敷配合针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床研究〔Ｊ〕 江西中医药，２０２０，５１（５）：５５ ５６，８０ 〔８〕杨博鸿，田聪阳，张志清，等 自拟活血壮骨汤对膝关节骨性关节炎大鼠作用机制研究〔Ｊ〕 中国中医急症，２０２０，２９（５）：８５０ ８５３，８５７〔９〕黄建辉 养血止痛汤辅治膝关节骨性关节炎临床观察〔Ｊ〕 实用中医药杂志，２０１９，３５（１２）：１４５６ １４５７〔１０〕沈斌，裘伟国，应建伟，等 补肾活血中药联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎并滑囊炎的临床研究〔Ｊ〕 中国中医药科技，２０２０，２７（３）：３３７ ３４０本院住院病历抗菌药物医嘱点评汇总分析张富东１，朱敏凤２，陈　曦１，胡利群３（１ 乐山职业技术学院，四川乐山６１４０００；２ 乐山市食品药品检验检测中心，四川乐山６１４０００；３ 乐山职业技术学院附属医院，四川乐山６１４０００）摘要：目的　评价住院病历抗菌药物医嘱点评效果，改进抗菌药物评价工作。

住院病历处方分析点评实例1. 住院病历概述治疗方案：降压药、降糖药、抗血小板药物、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等药物治疗；心电监护；低盐饮食；适当运动；定期复查。

患者自述：平时有高血压病史，血压控制尚可；近期出现胸痛、气促等症状，经医院就诊确诊为冠心病；同时患有糖尿病，血糖控制不佳。

体格检查：神志清楚，精神可；血压14090mmHg,心率78次分；双肺呼吸音清，无明显湿啰音；心律齐，无明显杂音；腹部软，无压痛；四肢肌力正常，病理反射未引出。

血常规：WBC L,NEUT 65,LYMPH 30,GR 5,HGB 145gL,HCT 47,PLT 19L。

超声心动图：左心室肥厚，心肌收缩功能轻度降低，冠状动脉粥样硬化斑块形成。

经过一段时间的治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解。

血压控制在正常范围内，血糖也得到了较好的控制。

但患者仍存在一些并发症，如脂肪肝、胆囊结石等。

建议患者在出院后继续按医嘱用药，注意饮食调理，定期复查以监测病情变化。

1.1 住院病历的定义和作用住院病历是病人在医院接受治疗期间，医生对病人的病情、诊断、治疗、护理和转归等全过程进行详细记录的文件。

它是医学临床实践的重要载体，是医生对病人进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据。

住院病历的完整性和准确性对于医疗质量的管理和医疗安全具有至关重要的作用。

住院病历详细记录了病人的基本信息、病史、家族史、既往史等，这些信息是医生对病人进行诊断的基础。

医生可以更全面地了解病人的病情和身体状况，为后续的治疗提供重要参考。

其次it反映了医生的专业水平和治疗思路。

可以了解到医生如何根据病人的病情进行诊断、制定治疗方案和评估治疗效果。

这对于提高医生的专业水平和治疗能力具有重要意义，住院病历还是医疗质量管理的重要工具。

通过对病历的审查和分析，可以评估医疗过程中的问题，发现医疗质量的薄弱环节，从而采取相应的措施进行改进。

病历也是医疗纠纷处理的重要依据之一，它可以作为医疗责任判定的证据之一。

处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规处方：1-1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。