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患者，男，61岁，退休工人。
突然呕血1小时入院。
患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。
伴头晕、心悸、口干。
入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。
患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
入院体检：体温℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：肝肾功能：总蛋白L，白蛋白L，球蛋白L，A/G ，总胆红素μmol/L，直接胆红素μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮L，肌酐120μmol/L，葡萄糖L。
乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg 阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。
B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。
腹水常规为漏出液。
腹水病理：未见癌细胞。
住院后因再次大出血抢救无效死亡。
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么诊断依据。
2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何叙述其临床病理联系。
答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G ，总胆红素μmol/L，直接胆红素μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮L，肌酐120μmol/L，葡萄糖L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期；7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。
一病历特点：患者孙XX,男,54岁,以“反复腹胀10个月，加重半个月”为主诉于2009年01月13日步行入院。
缘于入院前10个月无明显诱因出现腹胀，伴双下肢水肿、乏力、眼黄、尿黄，无发热，无呕血、黑便、血便，无牙龈出血，无皮肤黄、皮肤瘙痒、白陶土便，无少尿、泡沫尿，无反酸、腹胀、腹泻、便秘，就诊当地医院，查乙肝二对半示“小三阳”，全腹B超示：肝硬化，腹水，肝脏CT：肝硬化、胆囊炎、脾肿大伴腹水，右肾多发囊肿；考虑为”乙型肝炎后肝硬化失代偿期“，予保肝、利尿、降门脉压等治疗后，患者双下肢水肿消退，眼黄、尿黄减轻，腹水减少，遂出院，出院后规律服药（具体不详），并定期复查全腹B超，均提示存在少量至中等量腹水，入院前半个月无明显诱因出现腹胀加重，伴眼黄、尿黄、乏力、食欲减退，无皮肤黄，无双下肢水肿，无发热、畏冷、寒战，无呕血、黑便、血便，无胸闷、气促等，就诊当地医院，查全腹B超示：肝硬化，胆囊壁厚、水肿，右肾囊肿，腹水（大量）；为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“肝硬化失代偿期”收住入院。
入院查体：T 36.2℃，P 61次/分，R 18次/分，BP 105/63mmHg，发育正常，神志清楚。
全身皮肤未见明显黄染、皮疹和出血点，可见肝掌，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜轻度黄染。
口唇无紫绀。
双侧乳房对称，呈男乳女性化，可扪及结节。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心相对浊音界无扩大，HR61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管征阴性。
腹膨隆，呈蛙腹，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
直肠指诊示直肠粘膜光滑，未扪及结节、包块，指套退出无染血。
无双下肢水肿，病理征未引出。
入院诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水脾肿大右肾囊肿慢性胆囊炎二病例分析：陈**副主任医师分析病例：该患者为中年男性，患者反复腹胀10个月，加重半个月，查体见巩膜黄染，可见肝掌，男乳女化，蛙状腹，移动性浊音阳性，结合外院B超、CT结果，患者为“小三阳”患者，乙型肝炎后肝硬化失代偿期可诊断。
一、肝硬化腹水病历书写范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠主诉：肝腹水现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及个人史：。
过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：肝脏：肋下未触及肝腹水***肝硬化*** 程度二、肝硬化腹水病历书写范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠主诉：肝腹水现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及个人史：。
过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：肝脏：肋下未触及肝腹水*** 肝硬化*** 程度。
三、老年肝硬化有什么典型病例老年肝硬化探讨低氧血症对老年肝硬化患者红细胞免疫功能的影响。
方法采用红细胞酵母菌混合花环法检测了68例肝硬化患者（其中≥60岁组24例，0。
05）。
但在老年肝硬化组RBCزC3bRR明显降低（P0。
05）；在老年组及非老年组，肝性脑病（HE）的发生率分别为54。
1%和20。
5%，感染发生率分别为58。
3%和22。
7%，差异有显著性（均P免疫是人体的一种生物学功能，它的任务是特异地或非特异性地识别和排斥、清除一切异物或抗原性物质。
病理学病例分析范文患者，男，61岁，退休工人。
突然呕血1小时入院。
患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。
伴头晕、心悸、口干。
入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。
患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。
乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。
B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。
腹水常规为漏出液。
腹水病理：未见癌细胞。
住院后因再次大出血抢救无效死亡。
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。
2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc 阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期；7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。
病理学病例分析范文患者，男，61岁，退休工人。
突然呕血1小时入院。
患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。
伴头晕、心悸、口干。
入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。
患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。
乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。
B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。
腹水常规为漏出液。
腹水病理：未见癌细胞。
住院后因再次大出血抢救无效死亡。
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。
2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc 阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期；7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。
第三章 病例分析——肝硬化 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。
病因 1.病毒性肝炎 2.慢性酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎 4.胆汁淤积 5.药物或毒物 6.肝脏血液循环障碍 7.遗传和代谢性疾病 8.自身免疫性慢性肝炎 9.血吸虫病
病理生理 一、门静脉高压症 1.侧枝循环形成 主要侧枝循环有： ①食管下段和胃底静脉曲张 ②腹壁静脉显露和曲张
③直肠下端静脉丛 2.腹腔积液形成 3.脾肿大 二、腹腔积液 主要机制有①门静脉压力增高；②内脏动脉扩张；③血浆胶体渗透压降低。可发生自发性细菌性腹膜炎。 三、内分泌变化 主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。
四、呼吸系统 1.肝性胸腔积液：右侧多见，也有双侧，仅左侧者少见。 2.肝肺综合征：是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。 五、泌尿系统 肝肾综合征：严重肾血管收缩导致的肾衰竭。 六、血液系统 脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞减少，患者常有贫血、出血倾向。
临床表现 一、代偿期肝硬化 无特异性症状。 二、失代偿期肝硬化 1.症状 （1）食欲减退：为最常见症状。 （2）乏力：早期症状之一。 （3）腹胀：为常见症状。 （4）腹痛：常为肝区隐痛。 （5）腹泻：较普遍。 （6）体重减轻：为多见症状。 （7）出血倾向。 （8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经，不孕。 2.体征 常呈慢性病容，面色黝黑，皮肤常见蜘蛛痣、肝掌。可出现男性乳房发育，胸、腹壁可见静脉曲张，甚至在脐周静脉突起呈海蛇头状。黄疸常提示病程已达中期。胸腔积液，腹腔积液，下肢水肿常发生在晚期病人。 肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，可有脾肿大。 3.并发症 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血：表现为呕血，黑便，重者休克。 （2）自发性细菌性腹膜炎：短期内腹腔积液迅速增加，伴腹泻，腹痛，腹胀，发热等。 （3）原发性肝癌：进行性肝肿大，质地坚硬如石，表面结节状。 （4）肝肾综合征 （5）肝肺综合征 （6）肝性脑病 （7）门静脉血栓形成
实验室和辅助检查 一、实验室检查 1.血常规：常有贫血，白细胞，血小板减少，合并感染时白细胞升高。 2.尿液检查：合并肾损害时尿蛋白可阳性，肝细胞损伤引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原增加。 3.粪常规：消化道出血时可见黑便。 4.肝功能检查 （1）血清胆红素：结合胆红素和总胆红素升高。 （2）蛋白质：血清白蛋白降低（正常值为35-55g/L）。白/球比例倒置。 （3）凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长。 （4）血清酶学检查 1）ALT、AST:肝硬化时两者不一定升高，但肝硬化活动时升高。 2）γ-GT：多数肝硬化病人可升高。 3）ALP：多数肝硬化病人可升高。 （5）反映肝纤维化的血清学指标：①Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）；②Ⅳ型胶原；③透明质酸；④层粘连蛋白。 （6）脂肪代谢：失代偿期胆固醇常明显降低。 5.血清免疫学检查 （1）AFP：肝硬化活动时，AFP可升高，但如明显持续升高，应考虑肝癌可能。 （2）病毒性肝炎标记的测定。 （3）血清抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体，抗核抗体。 二、影像学检查 1.超声检查：可发现肝表面不光滑或凹凸不平，肝实质回声不均匀。可发现脾肿大，门静脉扩张和门腔侧支开放。 2.CT 3.上消化道钡餐：可发现食管胃底静脉曲张。 4.MRA：可了解门脉系统的血管情况。 三、特殊检查 1.胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张。 2.肝组织活检 3.腹腔镜检查 4.门静脉测压 5.腹腔积液检查：为漏出液，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）＞11g/L。如合并自发性细菌性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但SAAG仍＞11g/L。
鉴别诊断 （1）与引起肝大的疾病鉴别：主要有淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病等。淤血性肝肿大的特点是肝肿大程度与心功能不全的程度相平行，黄疸少见，肝功能多正常；血吸虫尾蚴接触史、免疫学检查及超声检查有助于肝血吸虫病的诊断；肝包虫病的主要诊断依据：与病犬密切接触史，肝肿大体征与症状不平行，血嗜酸性粒细胞增多，X线检右膈变形或蛋壳样钙化的囊壁，超声检查肝内含充满液体的囊腔，免疫学试验阳性。 （2）与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、肿瘤等。前者以结核中毒症状、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为主要临床表现，伴有腹膜外结核病灶，血沉增快。腹水为渗出液，ADA升高、SAAG＜11g/L，抗结核治疗有效。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液与漏出液之间，腹腔积液LDH/血LDH＞1，可找到肿瘤细胞。如不能明确，可行腹腔镜检查，多可明确。 （3）肝硬化并发症的鉴别：其他原因引起的上消化道出血如溃疡病、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等，内镜检查对明确诊断有不可替代的意义；其他原因引起的意识障碍如低血糖昏迷、脑卒中等，通过病史采集、体格检查、血糖测定和头部CT等检查可以明确诊断；其他原因引起的肾功能不全如慢性肾炎、急性肾小管坏死等，尿液测定、肾功能检测、血电解质和酸碱测定有辅助诊断价值。
治疗原则 1.一般治疗包括①休息；②饮食；保证热量、蛋白质供给，给予高维生素，易于消化的食物，严禁饮酒。食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。 2.药物治疗：目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。 3.腹腔积液的治疗： 1）腹腔积液的一般治疗 ①控制水、钠的摄入。 ②利尿剂的应用：首选醛固酮拮抗剂——螺内酯。 ③提高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症的病人，可每周定期输注白蛋白，血浆。 2）难治性腹腔积液的治疗 ①排放腹腔积液、输注白蛋白。 ②自身腹腔积液浓缩回输。 ③经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 ④肝移植。 4.门脉高压症的治疗：主要选择手术治疗，包括断流术，分流术，脾切除术等。 5.并发症的治疗 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血： 1）重症监护：卧床，禁食，维持循环血容量稳定。 2）控制急性出血 ①药物治疗：垂体后叶素及其衍生物，生长抑素及其衍生物。 ②三腔两囊管压迫止血。 ③内镜治疗 ④急诊手术 3）预防再出血 ①内镜治疗 ②药物治疗：常用药物为普萘洛尔。 ③外科减压或断流。 ④肝移植 6.自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性杆菌，经验治疗首选头孢噻肟或头孢曲松。 7.肝移植：适用于终末期肝硬化病人。
【例题】 病例摘要： 男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。 半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。 查体：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。 辅助检查：血常规：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。 分析步骤 （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断： 肝硬化（失代偿期） 自发性细菌性腹膜炎 脾功能亢进 贫血（中度） 慢性乙型肝炎 诊断依据： 1.中年男性，慢性病程，急性加重。 2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。 3.既往发现HBsAg阳性10年。 4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。 5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。 （二）鉴别诊断 1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。 2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。 3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。 （三）进一步检查 1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。 2.AFP。 3.乙肝五项。 4.腹部B超。
