2014年胃疡(消化性溃疡)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)。
主要症状:
胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要症状:
性急喜怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
具备主证2项加次证1项,或主证第一项加次证2项即可诊断。
2.西医诊断标准:
参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008 年,黄山)。
(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。
(2)伴有上消化道出血、穿孔或现症者。
(3)胃镜证明消化性溃疡。
(4)X线钡餐检查证明就是消化性溃疡。
(二)疾病分期
A1 期:
胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂,周围潮红,充血水肿明显。
A2 期:
胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。
H1 期:
胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退,伴有新生毛细血管。
H2 期:
胃镜下见溃疡继续变浅、变小,周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。
S1 期:
胃镜下见溃疡白苔消失,呈现红色新生黏黏膜,称红色瘢痕期。
S2 期:
胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区别,称白色瘢痕期。
(三)证候诊断
1.肝胃不与证:
胃脘胀痛,攻窜两胁;善太息,遇情志不遂胃痛加重;嗳气频繁;口苦;性急易怒;嘈杂返酸;舌质淡红,苔薄白或薄黄;脉弦。
2.脾胃气虚证:
胃脘隐痛;腹胀纳少,食后尤甚;大便溏薄;肢体倦怠;少气懒言;面色萎黄;消瘦;色淡苔白;脉缓弱。
3.脾胃虚寒证:
胃痛隐隐,喜暖喜按;空腹痛甚,得食痛减;纳呆食少;畏寒肢冷;头晕或肢倦;泛吐清水;便溏腹泻;舌质胖,边有齿痕,苔薄白;脉沉细或迟。
4.肝胃郁热证:
胃脘痛势急迫,有灼热感;口干口苦;烦躁易怒;便秘;喜冷饮;舌质红,苔黄或苔腐或苔腻;脉弦数或脉弦。
5.胃阴不足证:
胃脘隐痛或灼痛;似饥而不欲食,口干不欲饮;口干舌燥;纳呆干呕;失眠多梦;手足心热;大便干燥;脉细数;舌红少津裂纹,少苔、无苔或剥苔。
二、治疗方案
(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药
1.肝胃不与证
治法:疏肝理气。
方药:柴胡疏肝散加减,柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉(冲服)、香附、佛手、元胡、甘草。
中成药:畅中丸、胃苏理气丸等。
2.脾胃气虚证
治法:健脾益气。
推荐方药:四君子汤加减,党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉(冲服)、海螵蛸、炙甘草。
中成药:香砂六君子丸、香砂养胃丸等。
3.脾胃虚寒证
治法:温中健脾。
推荐方药:黄芪建中汤加减,黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉(冲服)、茯苓、大枣、饴糖、甘草。
中成药:三香养胃丸等。
4.肝胃郁热证
治法:疏肝泻热。
推荐方药:化肝煎加减,栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。
中成药:胃宁丸、丹栀逍遥丸。
5.胃阴不足证
治法:养阴益胃。
推荐方药:益胃汤加减,沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。
中成药:阴虚胃痛颗粒。
(二)针灸治疗
1.肝胃不与证
选穴:中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主,重在泻肝气以与胃气。以上腧穴可以交替针刺。
2.脾胃气虚证
选穴:中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。
3.脾胃虚寒证
选穴:足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。
4.肝胃郁热证
选穴:内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴。针刺用泄法。以上腧穴可以交替针刺。
5.胃阴不足证
选穴:脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴,针刺用补法。以上输血可以交替针刺。
临床可根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(三)中药穴位敷贴
中医辩证穴位贴敷
分为寒、热两个证型,在治疗过程中均可以取中脘、上脘、脾俞、胃俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
1.寒证:吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
2.热证:黄连、黄芩、乳香、没药
使用:
辩证选用上述各组药物,加适量凡士林调成糊状,置于无菌纺纱中,贴敷于穴位,胶布固定。
亦可选用奇正消痛贴、胃脘痛、元胡止痛贴、暖脐膏等取中
脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴贴敷。
(四)周林频谱照射治疗
应用生物科技反馈技术发出人体心率同步动脉红外线,在脾胃体表投影区,即胃脘-足太阴脾经、足阳明胃经循行之所进行照射,激发经络气机,起到温经散寒、活血化瘀、理气与胃止痛的作用,有效改善脾胃功能。
（五）五子散推敷
其主要成分为:紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子(即吴茱萸),在肝胃不与证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证中应用广泛。
取紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子各100克。将上述药物装入布袋中,将布袋口缝好。将此药袋放入微波炉中加热3分钟(加热时需在微波炉中放,一杯清水,以防止药物被烤焦。每个药袋可反复加热20次。),然后趁热用此药袋热敷患处,直至药袋变凉。可每天热敷2～4次。需要注意的就是,患者在使用五子散热敷后,可行揉按,以促进胃肠道对药物的吸收,每次应至少30分钟。
（六）耳穴压豆
选择1—2组耳穴,进行耳穴探查,找出阳性反应点,并结合病情,确定主辅穴位.以酒精棉球轻擦消毒,左手手指托持耳廓,右手用镊子夹取割好的方块胶布,中心粘上准备好的药豆,对准穴位紧贴压其上,并轻轻揉按1～2分钟。每次以贴压5～7穴为宜,每日按压3-5次,隔1～3天换1次,两组穴位交替贴压。两耳交替或同时贴用。
(七)中药离子导入仪离子导入
中药离子导入仪又称多功能数码综合理疗机,仪器将中频药物导入与中频按摩溶为一体,调制中频电流能促进皮肤电阻下降,扩张小动脉与毛细血管,改善局部血液循环,具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连,调节与改善局部循环的作用。
三、难点分析
1.生活无规律,胃、十二指肠溃疡在治愈后不注意生活与饮食规律,其复发率也在90%以上,如过饥、空腹时胃酸照常分泌,高浓度的胃液因无食物稀释、中与而侵蚀胃粘膜及溃疡面;过饱时加重了胃的负担。刺激性大、酸性、过冷、过热、粗糙食物等都能对胃粘膜及溃疡面产生不良刺激。
2.大脑皮层的不良刺激精神紧张、情绪剧烈波动、过度劳累均对大脑皮层造成不良影响,反射性地引起胃肠粘膜的血管痉挛,粘膜缺血,不利于食物消化与影响溃疡面的愈合。这些都就是胃溃疡久治不愈的原因,如溃疡病患者在治愈后不注意这些,复发率可达93%。
3.该疾病易反复发作,故中药需长期服用,部分患者难以坚持服用。
(五)其她治疗
根据临床具体情况,可选用镜下喷洒三七、白芨粉。
(六)护理
1.饮食调护
(1)少量多餐定时定量
(2)避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味;
禁忌过食辛、酸及易产酸食物;
禁忌易阻气机食物等;
禁忌寒凉生冷食物等;
禁忌坚硬的食物。
(3)选择细软易消化食物。
2.心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会的护理。通过下棋、瞧报、听音乐等消除紧张感,还可配合性格训练,如精神放松法、呼
吸控制训练法、气功松弛法等,减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关,提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力;全面客观地认识溃疡病;告诫病人重视不良行为的纠正。
3.健康教育
(1)去除诱因
去除溃疡发生的诱因,如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑,滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律,劳逸结合得当,保证睡眠充足。
(2)出院指导
出院时,嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物,如皮质类固醇激素、非甾体类药物;出院后仍要注意休息,做到起居有常,劳逸结合,避免寒冷与情志刺激,谨遵饮食宜忌。
三、疗效评价
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)与中医新药研究指导原则。
(一)主要症状疗效评价标准
按症状轻重分为4级(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),积分分别为0分、1分、2分、3分。
主要症状的记录与评价。
评价标准:
(1)临床治愈:原有症状消失;
(2)显效:原有症状改善2级者;
(3)有效:原有症状改善1级者;
(4)无效:原有症状无改善或院症状加重。
(二)证候疗效评价标准
采用尼莫地平法计算。
疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
1.临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
2.显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数＜95%。
3.有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数＜70%。
4.无效:主要症状、体征无明显改善,甚至加重疗,效指数＜30%。
(三)胃镜下疗效评定标准
1.临床治愈:溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合;
2.显效:溃疡达愈合期(H2期),或减轻2个级别;
3.有效:溃疡达愈合期(H1期),或减轻1个级别;
4.无效:内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。