工程签证确认单

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工程签证确认单

施工单位: 所属合同:HT-20130516-0001

共1页 编 号:

事项名称 智能化围墙段线管(包括:周界防范系统、围墙监控、系统电源)施工界面划归龙创完成

适用范围 智能化围墙线管布放 提出时间 2014年08月29日

签证原因 □返工 □零星用工 □零星用机械 □新增工作内容 □确定合同约定工作内容的工程量 □其他原因

如果是设计变更引起的签证 设计变更单编号:__BG-20140829-0018__

签证内容 根据建设方要求工程指令单编号(BG-20140829-0018#01),智能化围墙段的管沟开挖回填、线管布放、弱电井砌筑由我方完成。申请工程价款组成:

序号 项目名称 单位 数量 单价 合价

1 PVC线管Ø20重型 米 1300 10.53 13689.00

2 PVC线管Ø32重型 米 1300 11.48 14924.00

3 手孔(400*400*400) 个 27 450 12150.00

4 盖板(400*400) 27 90 2430.00

5 电缆沟开挖(400*400) 米 1300 50 65000.00

6 合计 108193.00

合计:壹拾万零捌仟壹佰玖拾叁元, 请确认。

提出人员:

工程负责人:

施工单位(盖章):

日 期: 年 月 日

施工单位估价 (元) 预算人员

签证审核意见 监理单位 审核意见:

监理工程师:

总 监:

日 期: 年 月 日

项目部 审核意见:

项目专业工程师:

项目负责人:

日 期: 年 月 日

造价采购部 审核意见:

造价工程师:

职能负责人:

日 期: 年 月 日

总经理 审核意见:

日 期: 年 月 日

备注:1、本表一式四份,建设单位项目部一份(原件)、造价采购部一份(原件),施工单位一份(原件)、监理单位

一份(原件);

2、1万元以下签证由项目负责人最终确认即可。