签证单格式样本
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现场签证单
工程名称:
建设单位
施工单位
监理单位
分部工程
签证内容（草图）及主要原因：
建设单位 监理单位 施工单位
项目负责人：
年 月 日 监理工程师：
年 月 日 项目技术负责人：
年 月 日
现场签证单
年 月曰
工程名称
签证内容（草图）及主要原因：
建设单位（签章）：
年 月曰 监理单位（签章）：
年 月曰 施工单位（签章）：
年 月曰
本签证一式 3份，建设单位、监理单位、施工单位各存 1份。
工程计量签证单
工程名称 堤防加固近期工程2013 年度项目
一■ 标段 编 号 堤防 标-001
分部工程 浆砌石脚槽工程 单元工程 浆砌石脚槽-01
签证项目 名
称 浆砌石脚槽 部 位
（桩号） 桩号 0+000 〜0+100
一、 计算依据：
1、 施工图****** 号；
2、 郧汉江堤防设字（2014）01号设计通知单；
3、 报告单****号；
4、 其他。
二、 计算草图与计算式：
1、 土方开挖：100 X（ 5.3+4 ） X 1.3/2=604.5m 3。
2、 M7.5 浆砌石：100 X（ 1.5+3.5 ） X 1.8/2=450 m 3。
3、 土方回填： 100 X[（ 5.3+4 ） X 1.3/2- （2.06+3.5 ） X 1.3/2 ] =88.6 m 3。
可在此位置绘制签证项目平面、断面图。
二、附件名称：
1、计算图****号；2、计算表****号；3、报告单****号；4、设计变更通知****号；5、 测量复核记录；6、隐蔽工程记录；7、其他。
工程数量
计量单位
确认
签字 建设单位 现场代表:XXX 2011.5.5 （手签）
监理单位 现场监理:XXX 2011.5.5 （手签）
施工单位 项目经理:XXX 2011.5.5 （手签）
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份
现场签证单
签证内容（草图）及主要原因：
由于山坡土质疏松，且回填方式不当，一次回填土方量过大，导致 7根防滑
桩桩身倾斜严重。现采取纠正措施将回填的土方全部挖起， 把倾斜的桩身复位后，
根部桩与桩之间的空档采用浆砌毛石进行加固，再做连接梁，其后再用干燥的沙土回 填。
一、 机械费用
1 •纠正倾斜桩用360大挖机用时5小时，单价500元/小时
2. 220挖机挖土装车用时 12小时，单价300元/小时
3. 50小挖机回填土方用时17小时，单价180元/小时
4. 20装载机推土、转毛石两台共用时 30小时，单价40元/小时
5. 小四轮拉运土方188车次，单价25元/车次
二、 材料费
1. 20米长钢丝绳两根，单价 6元/米
三、 浆砌毛石：78方，单价180元/方
施工单位经办人
建设单位意见： 2015 年8 月12日
工程名称 5#牛舍边坡防滑桩校正及土方回填
施工单位负责人
监理单位意见：
监理单位代表
建设单位代表
