《三级综合医院评审标准实施细则》第七章日常统计学评价监控指标完成情况表

责任部门

后勤保障部院办《三级综合医院评审标准实施细则》第七章日常统计学评价指标完成情况（一）资源配置1.床位 实际开放床位 重症医学科实际开放床位 急诊留观实际开放床位

病案室人力资源部2.人力资源 全院员工总数 卫生技术人员数 其中：医师数 护理人员数 医技人数3.医院医用建筑面积（m2）（二）工作负荷1.门急诊工作量2.住院工作量 住院患者入院 出院例数 出院患者实际占用总床日 门诊人次 健康体检人次 急诊人次 留观人次

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数（三）治疗质量3.手术量 住院手术例数 门诊手术例数1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数第一节 医院运行基本监测指标监测指标

财务部

科教科3.住院患者死亡数 自动出院例数6.急诊科危重抢救例数 死亡例数7.新生儿患者住院死亡率（%）1.出院患者平均住院日4.住院手术例数 死亡例数5.住院危重抢救例数 死亡例数

其中药费（元）2.每住院人次费用（元） 其中药费（元）1.流动比率（%）2.平均每张床位工作日3.床位使用率%4.床位周转次数1.每门诊人次费用（元）

5.固定资产总值（万元）6.医疗收入药品收入比率（%） 医疗收入医用材料收入比率（%） 速动比率（%）2.医疗收入/百元固定资产3.业务支出/百元业务收入4.资产负债率（%）1.国内论文数 ISSN（篇） 国内论文数 被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准） SCI收录论文数/每百张开放床位（七）科研成果（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）科教科3.获得国家级科研基金额度/每百张开放床位（1）全身麻醉例数/年 其中：体外循环例数/年（2）脊髓麻醉例数/年（3）其他类麻醉例数/年 获得省级科研基金额度/每百张开放床位

（1）进入麻醉复苏室例数/年（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/年（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/年（1）门诊患者例数/年（2）住院患者例数/年 其中：手术后镇痛/年复苏成功例数/年

（1）ASA-Ⅰ级例数/年术后死亡例数/年（2）ASA-Ⅱ级例数/年术后死亡例数/年（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/年（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/年（5）麻醉意外死亡例数/年（6）其他非预期的相关事件例数/年

（3）ASA-Ⅲ级例数/年2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数/年3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/年：4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数/年5. 麻醉非预期的相关事件例数/年

6. 麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数/年第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标（三）麻醉2.承担与完成国家级科研课题/每百张开放床位 承担与完成省级科研课题/每百张开放床位

麻醉科1.麻醉总例数

1.1患者入院前已有压疮发生率（%）患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度）住院患者总例数（季度）1.1.1患者入院前有一级压疮发生率（%）患者入院前有一处或多处一级压疮的例数（季度）住院患者总例数（季度）1.1.2患者入院前有二级压疮发生率患者入院前有一处或多处二级压疮的例数（季度）住院患者例数（季度）1.1.3患者入院前有三级压疮发生率患者入院前有一处或多处三级压疮的例数（季度）住院患者例数（季度）1.1.4患者入院前有四级压疮发生率患者入院前有一处或多处四级压疮的例数（季度）住院患者例数（季度）1.1.5自家庭入院时有压疮的发生率自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数（季度）1.1.6自养老院入院时有压疮的发生率自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数（季度）1.1.7自其他医院转入时有压疮的发生率自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数（季度）（6）ASA-Ⅵ级例数/年术后死亡例数/年（4）ASA-Ⅳ级例数/年术后死亡例数/年（5）ASA-Ⅴ级例数/年术后死亡例数/年（四）手术并发症与患者安全指标1.住院患者压疮发生率及严重程度术后死亡例数/年1.1.8自其他来源入住时有压疮的发生率自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次住院患者例数（季度）住院期间压疮发生率住院期间高风险患者压疮发生率入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）住院期间一级压疮发生率住院期间高风险患者一级压疮发生率入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）住院期间二级压疮发生率住院期间高风险患者二级压疮发生率入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）住院期间三级压疮发生率住院期间高风险患者三级压疮发生率入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）住院期间四级压疮发生率住院期间高风险患者四级压疮发生率入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次入院时评估属高风险患者例数住院患者例数（季度）住院期间压疮发生率住院期间高风险患者压疮发生率入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）1.31.2.31.2.41.21.2.11.2.2骶尾椎骨处压疮发生率属高风险患者骶尾椎骨处压疮发生率在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）坐骨处压疮发生率属高风险患者坐骨处压疮发生率在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）股骨粗隆处压疮发生率属高风险患者股骨粗隆处压疮发生率在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）跟骨处压疮发生率属高风险患者跟骨处压疮发生率在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）足踝处压疮发生率属高风险患者足踝处压疮发生率在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）肩胛骨处压疮发生率属高风险患者肩胛骨压疮发生率在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）枕骨处压疮发生率属高风险患者枕骨处压疮发生率在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次1.3.51.3.6护理部1.3.41.3.11.3.21.3.3

1.3.7入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）其他部位压疮发生率属高风险患者其他部位压疮发生率在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）住院总床日数（季度）1.3.9多处压疮发生率在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次住院患者跌倒发生率属高风险住院患者跌倒发生率病历中有记录的跌倒数入院时评估属高风险患者例数住院人日数因患者健康状况而造成跌倒的比率属高风险住院患者因健康状况而造成跌倒发生率因患者健康状况而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒的比率属高风险住院患者因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒发生率因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数因环境中危险因子而造成跌倒比率属高风险住院患者因环境中危险因子而造成跌倒发生率因环境中危险因子而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数因其他因素而造成跌倒比率属高风险住院患者因其他因素而造成跌倒发生率1.21.31.41.3.8

11.12.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度因其他因素而造成跌倒事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数跌倒造成伤害程度事件比率属高风险住院患者跌倒造成伤害程度事件比率跌倒造成伤害事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数跌倒伤害严重度1级比率属高风险住院患者跌倒伤害严重度1级比率有记录的跌倒伤害严重度1级事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数跌倒伤害严重度2级比率属高风险住院患者跌倒伤害严重度2级比率有记录的跌倒伤害严重度2级事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数跌倒伤害严重度3级比率属高风险住院患者跌倒伤害严重度3级比率有记录的跌倒伤害严重度3级事件数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数再次发生跌倒比率属高风险住院患者再次发生跌倒比率两次或两次以上的有记录跌倒患者数入院时评估属高风险患者例数一次或一次以上的有记录跌倒患者数医务部（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓（4）手术后出血或血肿（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡（2）手术后伤口裂开3.择期手术后并发症发生率2.3322.12.2

护理部

医务部病案室院感科护理部院感科医务部

医务部医务部

产科（5）手术后髋关节骨折（6）手术后生理与代谢紊乱（7）手术后呼吸衰竭

（1）因用药错误导致患者死亡发生率（1）输血反应发生率（2）输液反应发生率5. 因用药错误导致患者死亡发生率6. 输血/输液反应发生率（8）手术后败血症（1）产伤——新生儿（2）产伤——器械辅助阴道分娩（3）产伤——非器械辅助阴道分娩

1.0 级手术部位感染发病率（%）2.Ⅰ级手术部位感染发病率（%）3.Ⅱ级手术部位感染发病率（%）4.Ⅲ级手术部位感染发病率（%）（六）ICU-6重症患者死亡率（%）（七）ICU-7重症患者压疮发生率（%）（八）ICU-8人工气道脱出例数（九）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）（剖宫产）（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）4.产伤发生率

7. 手术过程中异物遗留发生率8. 医源性气胸发生率9. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

第五节 合理用药监测指标（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）（1）手术过程中异物遗留发生率（1）医源性气胸发生率（1）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（一）ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）药学部（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）（三）药费收入占医疗总收入比重（%）（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）学评价监控