拖欠工资协议书通用版
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协议编号:YTO-FS-PD309
In Order To Protect Their Own Legal Rights, The Cooperative Parties Negotiate And Reach An Agreement,
And Sign Into Documents, So As To Solve Disputes And Achieve The Effect Of Common Interests.
标准 / 权威 / 规范 / 实用
Authoritative And Practical Standards
拖欠工资协议书通用版
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编写人:xxxxx
审核人:xxxxx
拖欠工资协议书通用版
使用提示:本协议文件可用于合作多方为了保障各自的合法权利,经共同商议并达成协议,签署
成为文件资料,实现纠纷解决和达到共同利益效果。文件下载后可定制修改,请根据实际需要进
行调整和使用。
甲方:(单位)
签约人:
乙方:
身份证号:
住址:
前言:乙方在_________年____月____日到甲方处从事普
工工作。在_________年____月____日,乙方在工作过程中发
生工伤事故,造成其右眼受伤,现已医疗终结出院。现
甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上,就乙方工
伤事故及其相关的问题处理,达成如下的和解协议:
一、乙方单方自愿提出解除劳动关系,乙方以后发生
的一切事情与甲方无关,乙方自愿放弃要求甲方支付经济
补偿金及其他的民事权利。
二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间
发生的所有费用(包括医疗费、医药费、护理费等)由甲
方支付的,乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本
协议书签订之日起,有关后续的复诊费、医疗费由乙方自
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行承担,与甲方无关。
三、乙方确认在签订本协议书之前,甲方已经全部付
清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医
疗期间的工资。
四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币
2000元。
五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(具体包括一
次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就
业补助金)合计人民币伍万元正(¥50000元正),该款
项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方,收款时
应开具收据给甲方以资凭证。
六、甲方要求乙方作伤残鉴定,但乙方明确不愿意到
东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。
七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤
残鉴定,并享
受评残结果后的工伤法定待遇,但由于乙方自愿放弃
到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的法
定待遇。
八、本协议书自双方签字之日生效,乙方保证:收到
第五条的赔偿款后立即搬离甲方,放弃向甲方就该事故提
出其他补偿,不得向甲方再行追索,不得向任何行政和司
法机关提起诉讼、上访。
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九、乙方声明:本人明确知道本协议书应当在本方到
东莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能签订,但因本
人一再要求与甲方立即终止劳动关系,要求甲方立即支付
上述赔偿款,本人不愿作伤残鉴定,本人确认即使本协议
书存在显失公平,本人同意放弃追诉甲方的权利。
十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工
资、加班费和各项福利补贴,甲方不存在拖欠乙方工资、
加班费等之事实,乙方不得就该劳动关系向甲方再行追
索,甲、乙双方因事实劳动关系和社会保险关系所引的一
切债权债务关系消灭。
本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议
书一式二份,甲、乙双方各执一份,二份具有同等效力。
甲 方:_____ 乙 方:_____
签订日期:xx年xx月xx日
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