颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期颅骨修补28例临床体会

生１月第９卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１２，Ｖｏ１．９　Ｎｏ．２　２．３　卵巢破裂１２例，占１８．１８％，腹腔内出血量在２００—　１５００　ｍｌ。剖腹探查实施破口处瘀血以及坏死组织清除，予　２—０可吸收线缝扎创面止血，其中２例诊断出血少，行保守　治疗治愈。　２．４卵巢巧克力囊肿破裂２例，占３．０３％，１例行破裂囊肿　的剥除，２—０可以吸收线缝合出血处；另１例行患侧附件切　除术。　２．５出血性输卵管炎３例，占４．５５％，术中探查见双输卵管　充血、水肿、增粗，伞部常伴有活动性血流出，均行患侧输卵　管切除手术。　３讨论　妇科腹腔内出血以异位妊娠占的比例较大，近年来对异　位妊娠诊断准确率也越来越高，根据患者有停经史、腹痛（腹　痛多为突发一侧下腹部撕裂样的疼痛）、伴有恶心、呕吐及肛　门坠胀感，阴道出血史，尿ｈＣＧ妊娠试验阳性或血ｈＣＧ升高，　Ｂ超检查提示宫腔内无胚囊而附件区可见不均质包块及全　腹腔积液，后穹隆穿刺抽出不凝血液等可诊断为异位妊娠。　经验交流　对于未婚有性生活史的年轻女性应注意询问病史，以帮助早　期诊断。卵巢破裂指卵泡、囊肿、卵巢、黄体等因素而引起的　破裂，大多数滤泡破裂多发生在排卯期前后。由于黄体破裂　患者无停经史，对于月经周期不规则或月经周期常延长的妇　女，常易误诊为宫外孕，本组误诊为异位妊娠１例，结合尿　ｈＣＧ及手术后病理检查确诊；１例出血性输卵管炎也因人流　术后３　ｄ，尿ｈＣＧ阳性，Ｂ超提示腹腔积液，因疑宫外孕行剖　腹探查术。治疗妇科腹腔内出血首先考虑的是手术，若症状　轻，有保守治疗指征的可选择非手术治疗。故临床工作中对　妇科腹腔内出血患者应尽量作出准确诊断，减少误诊，使患　者得到最恰当、最及时、最有效的治疗。　

参考文献　［１］周海萍．妇科腹腔内出血１３８例诊断和鉴别诊断［Ｊ］．现代中西　医结合杂志，２００８，（２）：２４７—２４８．　（收稿Ｅｔ期：２０１１—１１—０７）　（本文编辑：王宇）　

颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期颅骨修补　２８例临床体会　

李进京　于龙　刘书深黄建波　曹宴宾　孙学东　于洋　李建涛　【摘要】　目的探讨重型颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨修补的临床效果。方法对本院２００６～２０１０年２８例去骨瓣减　压患者进行早期颅骨修补，应用前瞻性随访方法探讨早期颅骨修补对去骨瓣减压患者预后的影响。结果早期颅骨修补使患者　的意识及神经系统症状得到了不同程度的改善，部分患者原有硬膜下积液减少或消失，患者术后无一例感染。结论只要患者颅　骨修补时机及修补材料选择适当，大骨瓣减压术后早期行颅骨修补对患者神经功能及预后的改善将是有帮助的。早期颅骨修补　可尽早恢复患者颅腔生理的完整性，提高患者生活质量，如果严格地掌握手术适应证，在临床上能取得良好的效果。　【关键词】颅脑损伤；去骨瓣减压术；颅骨修补；神经功能恢复　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．０２．０５７　

去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤已被广泛应用于临床，并　且显著降低了患者的死亡率，但是去骨瓣减压形成的大的颅　骨缺损在患者的早期恢复阶段会引起脑脊液流体力学和皮　层血液灌注的紊乱，从而导致并发症和影响患者神经功能的　恢复　。本院探讨早期颅骨修补的临床效果。　１资料与方法　１．１一般资料对２８例去骨瓣减压患者进行早期颅骨修　补，其中男２１例，女７例；年龄１６～６７岁，平均３９．６岁。去　骨瓣减压术前ＧＣＳ　３～５分８例，ＧＣＳ　６～８分２０例。单侧额　颞或额颞顶去骨瓣减压２１例，双侧去骨瓣减压术７例。所有　患者均应用人工硬脑膜进行了硬脑膜成形术。颅骨缺损的　大小直径至少为８　ｃｍ，７例患者颅骨修补前有意识障碍，２１　例患者有“环锯症状”，包括头痛、头晕、烦躁、忧郁以及精神　作者单位：２６４２００山东省威海市立医院　通讯作者：李进京　症状　。而且，在颅骨修补前，２２例患者有硬膜下积液，８例　患者有颅骨缺损下的侧脑室扩张和移位，１４例患者有皮瓣塌　陷，其中４例患者合并脑积水行脑室一腹腔分流术。　１．２研究方法首选确定手术入选标准：（１）重型颅脑损伤　行去骨瓣减压骨缺损者；（２）颅骨缺损直径＞８．０　ｃｍ；（３）近　期无颅内感染，切口愈合好无局部软组织感染者；（４）患者有　意识障碍，有“环锯症状”者；（５）脑脊液的细胞数正常、蛋白　定量稍高或正常；（６）所有患者均在去骨瓣减压术后７—９周　行颅骨修补术；（７）所有患者均用三维钛网修补材料。术后１　个月进行预后评估，评估指标包括意识状态的变化和症状的　缓解，术后６个月用ＧＯＳ评分进行预后评估，以评估颅脑损　伤和去骨瓣减压术后的并发症情况。　２结果　术后１个月的早期预后评估显示，颅骨修补前有意识障　碍的７例患者中，２例意识恢复，并且神经系统状况得到了改　善；２１例有“环锯症状”的患者中，１６例症状得到了不同程度　

一８９—　经验交流　中国医学创新２０１２年１月　第９卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１２，Ｖｏ１．９　Ｎｏ．２　的缓解。术后６个月，ＧＯＳ评分５分６例，４分１７例（轻度残　疾），４分３例（重度残疾），３分２例（植物生存状态）。本组　患者无一例死亡。颅骨修补前有硬膜下积液的２２例患者，　术后影像学检查发现，５例积液消失，９例积液均有所减少，８　例有颅骨缺损下的侧脑室扩张和移位及脑穿通畸形；术前有　侧脑室扩张的８例患者，术后随访未发现扩张继续加剧。所　有患者的皮瓣塌陷经手术均得到纠正，术后无一例发生　感染。　３讨论　重型颅脑创伤引起的恶性高颅压是目前导致颅脑创伤　患者死亡的重要原因。去骨瓣减压术能够有效地降低颅内　压，减少对脑干生命中枢的压迫，但手术本身可能造成的创　伤以及术后的各种并发症都会对患者的预后产生不利影响。　颅骨修补术的目的主要是恢复颅腔生理的完整性，修补后对　患者的心理安全及一些神经性反应症状有所改善，并预防再　次颅脑物理性损伤和减轻继发性的脑损伤（脑软化、脑萎缩、　癫痫等），尽早恢复患者正常容貌　，常规的颅骨修补时期为　骨瓣减压手术后３～６个月，有局部感染者，需创伤愈合１年　后进行，现予以超早期颅骨修补不但能尽早使该类患者解除　心理恐惧及精神症状，而且能尽早改善患者预后。有人认为　因距第一次手术时间较短，脑组织与肌瓣之间未形成坚韧的　纤维瘢，术中可能会加重损伤脑组织，引起颅内出血、脑挫裂　伤、脑脊液漏等并发症　，同时术中渗血较多增加手术难度，　但若在去骨瓣减压术中常规使用生物膜行硬脑膜扩大成型　修补，在颅骨修补术中沿帽状腱膜下游离头皮组织，如果不　慎损伤硬脑膜应修补其缺损部位，以免发生脑脊液漏，在术　中操作轻柔细致、止血彻底，三维钛网塑型良好，术后引流通　畅，上述问题均可避免，只要严格掌握手术适应证，超早期颅　骨修补是切实可行的　。在去骨瓣减压术后的早期阶段，巨　大的颅骨缺损将导致脑脊液循环的严重失调以及皮层灌注　和代谢的损害。巨大颅骨缺损处伸展的皮瓣不可能被骨边　缘负荷，将会在早期下沉。结果，失去支持的头皮向着脑组　织下沉，把大气压直接传送到脑组织，闭塞了蛛网膜下隙，压　迫推挤骨缺损下的大脑皮层，这些改变是脑脊液循环动力学　及皮层灌注紊乱的促成因素之一　。手术减压后的相关并　发症比如脑积水和硬膜下积液也将会导致神经功能的损害，　这些不利因素存在的时间越长，神经功能不可逆损害发生的　机会就越大。所以笔者认为，大骨瓣减压的患者，颅内压和　其他颅骨修补的禁忌证一旦解除，应早期行颅骨修补。　本研究显示，患者无一例感染，大多数患者的早期和长　期预后有所改善，所以笔者认为在严格掌握适应证的条件　下，对大骨瓣减压术后颅骨缺损患者进行早期颅骨修补是安　全的，对患者的神经功能恢复和预后的改善是安全有效的。　

参考文献　［Ｉ］王喜国，宋保新，金大战，等．去大骨瓣减压术后并发症的ｆ临床分　析［Ｊ］．中华创伤杂志，２００５，２１（６）：４６３．　［２］Ｄｕｊｏｖｎｙ　Ｍ，Ａｖｉｌｅｓ　Ａ，Ａｇｎｅｒ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｒａｎｉｏｐｌａｓｔｙ：ｃｏｓｉｎｅ—ｔｉｃ　ｏｒｔｈｅｒ－　ａｐｅｕｔｉｃ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕｒｏｌ，１９９７，４７：２３８—２４１．　［３］李谷，温良．早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响［Ｊ］．中华　神经外科杂志，２００８，２４（１０）：７５０—７５２．　［４］王光绿．早期修补颅骨缺损３５例［Ｊ］．西部医学，２００９，２　（１１）：１８７９．　［５］Ｓｅｈｉａｆｉｄｅｋ　Ｈ，Ｓｗｅｅｔ　ＷＭ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｉ　ｔｅｃｈｎｉ—ｃｌｕｅ：ｅｒａ—　ｎｉｏｐｌａｓｔｙ：ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｍ］．４ｔｈ　ｅｄ．Ｓｉｎｇａ—　ｐｏｒｅ：Ｅｌｓｅｖｉｅｒ　８ｃｉｅｉｉｃｅ，２０００：１２３—１２４．　［６］Ｙａｎｇ　ＸＪ，Ｈｏｎｇ　ＧＬ，Ｓｕ　ＳＢ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎｄｕｃｅｄｂｙ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓ—　ｓｉｖｅ　ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｉｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｏｌ，　２００３，６：９９—１０３．　（收稿Ｆｔ期：２０１１—１１—１７）　（本文编辑：陈丹云）　

剖宫产瘢痕妊娠８例临床分析　李宇凤　【摘要】　目的　探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（ＣＳＰ）的临床表现、诊断和治疗。方法　回顾性分析本院２００９年ｌ２　月～２０１１年８月收治的８例剖宫产瘢痕妊娠患者的诊治过程。结果８例病例孕早期行阴道彩超检查，７例确诊，１例被误诊。．确　诊７例中行氨甲蝶呤保守治疗，有３例保守治疗失败，改行Ｂ超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，其中１例因清除术失败开腹行子　宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。１例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，　行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。结论妇产科医生要提高对ＣＳＰ的认识，对有剖宫产史的患者再次怀孕时应及　时行阴道彩超检查，一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，根据病情需要选择药物保守治疗或手术治疗，如人流术中大出血应考虑是否为子　宫瘢痕妊娠，给予积极的治疗。　【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；氨甲蝶呤　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．０２．０５８　

作者单位：１２４０００辽宁省盘锦市妇女儿童医院　通讯作者：李宇凤　９０—