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大数据背景下我国医保基金风险防控研究

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□rig工nal articles 论著CHINA HEALTH INDUSTRYDOI:10.16659/j.cnki.l672-5654.2017.08.012

大数据背景下我国医保基金风险防控研究

支济祥北京华数康数据科技有限公司，北京100161

[摘要]随着我国医疗保险覆盖面的不断扩大、医保基金收支的急剧增长，医保基金风险防控问题受到社会的广泛关 注。该文在分析医保基金运行状况及面临风险的基础上，探索、研究大数据背景下我国医保基金风险防控问题，对我 国深化医药体制改革、推进健康中国建设具有重要意义。[关键词]大数据；医疗保险基金；风险防控[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654(2017)03(b)-0012-02

Research on Prevention and Control of Medical Insurance Fund Risk in Our Country under the Background of Big Data

ZHI Ji-xiangBeijing Hua Kang Data Technology Co. Ltd, Beijing, 100161 China[Abstract] With the continuous expansion of medical insurance coverage in our country and rapid rise of medical insurance fund income and expenses, the medical insurance fund risk prevention and control issue draws wide public concern, the paper explores and researches the medical insurance fund risk prevention and control issue under the background of big da­ta on the basis of the analysis of medical insurance fund operation situation and risks, which is of important significance to deepening the medical system reform and promoting the construction of health China.[Key words] Big data; Medical insurance fund; Risk prevention and control

自20世纪90年代，我国在江苏镇江、江西九江进行 城镇职工医疗保险制度改革试点以来，医疗保险体系经 历了二十多年的长足发展，取得了显著成效。到2015年， 基本医疗保险制度覆盖人数已超过13亿人，全年支出总 额达1.23万亿元。但不可否认，在医疗保险体系逐步建 设与完善的同时，由于医保、医疗、医药信息的不对称，使 得医保欺诈、过度医疗、医疗资源滥用等现象普遍存在， 导致医保基金严重流失，阻碍了我国医疗保险体系健康、 有序、稳步的发展。据统计，我国医保基金历年不合理支 出约占总支出的10%c，涉及金额近1 000亿元。如何遏制 医保基金流失、降低基金运行风险，确保基金可持续发 展，进而有效地发挥医保基金对保障人民群众健康水平 的作用，已成为政府和社会共同关注的焦点。1医疗保险基金运行现状目前，我国基本医疗保险覆盖率已达95%、惠及近 13亿人，在遵循“收支平衡、略有结余”的基本原则下， 医保基金呈现出“东部已成规模、中西部压力大”的基本 态势'1.1城镇职工基本医疗保险根据人社部《中国社会保险发展年度报告*2015》， 2015年城镇职工基本医疗保险基金收人9 048亿元，比 2010年增加5 128亿元，年均增长18.1%c。其中，统筹基 金收人5 686亿元，个人账户收人3 397亿元;城镇职 工基本医疗保险基金支出7 532亿元，比2010年增加[作者简介]支济祥(1989-)，男，黑龙江牡丹江人，硕士，政策研 究员，研究方向：医保政策、医保控费。4 260亿元，年均增长18.1%c。其中，统筹基金支出4 654 亿元，个人账户支出2 877元，见表1。

表1 2010-2015年城镇职工基本医疗保险基金收支情况（亿元)年份基金收人基金支出滚存结余20103 9553 2724 74120114 9454 0185 68320126 0624 8686 88420137 0625 8308 129

20147 8546 5329 18320158 9267 38610 733

1.2城镇(城乡）居民基本医疗保险2015年，城镇（城乡）居民基本医疗保险基金收人 2 109亿元，比2010年增加1 755亿元，年均增长 42.9%c。其中，财政补助1 585亿元，个人缴费476亿元; 城镇(城乡）居民基本医疗保险基金支出1781亿元，低 于收人增幅4.0个百分点，比2010年增加1514亿元， 年均增长46.2%c，见表2。

表2 2010-2015年城镇(城乡）居民基本医疗保险基金收支情况(亿元)年份基金收人基金支出滚存结余20103542673062011594413497201287767576020131 18797198720141 6491 4372 08620152 1091 7812 706

12 中国卫生产业□rig工nal articles 论著2医疗保险基金管理风险分析医保基金是我国医疗保险体系良性运转的基础，是 医保事业可持续发展的基本保障。对于基金的高效使用 与风险防控，直接影响着医疗服务质量与水平，并涉及 到医疗保险资源高效配置与使用问题。目前，我国医保 基金管理存在以下风险。2.1医保欺诈现象频发，致使基金大量流失近年来，医疗保险体系运行中骗取、套取医保基金 等欺诈现象频发，致使基金大量流失。某些定点医疗机 构单纯从经济效益出发，对患者挂床住院、频繁住院等 骗保、套保行为“视而不见”，个别医务人员还将“目录 外”药品擅自改为“目录内”药品，诱导患者利用医保基 金购买高价的“目录外”药品，增加了医保基金的支付压 力。同时，部分参保人员通过故意延长住院时间、进行重 复检查和治疗等违规手段恶意透支医疗保险基金，并在 定点药店以医保基金换取食品和生活用品，导致医疗保 险基金的大量流失，加大了基金“穿底”风险。2.2过度医疗普遍存在，增加基金支付风险一般来说，过度医疗是指在检查、化验、用药及治疗 过程中，超出疾病所需诊断和治疗的行为，这种行为不 仅与道德相违背，而且是法律及相关制度明文禁止的。 近年来，我国过度医疗现象普遍存在，致使患者在就医 过程中很多检查、用药都不是病情所需，造成不对症治 疗。不仅严重浪费了医疗资源，而且还加大了医保基金 的不合理支出'由于患者从其自身健康角度出发，在 就医过程中更愿意选择昂贵药品及治疗，而医疗机构 的主要收人来源于医疗保险费用支付，促使医院陷人 “道德危机”、诱导参保人过度消费，加大了医保基金的 支付风险。2.3老龄化问题严重，阻碍基金可持续发展随着我国人口老龄化程度不断加深、退休人员比例 逐年增长，参保人员人均支付额逐渐高于缴费额，致使 医保基金处于高风险状态。目前，我国60岁以上患有慢 性病的老年患者已达1.5亿，失能、半失能老人近4 000 万。老龄人口总体健康情况不容乐观，对医疗卫生服务 的需求日益增长、医疗服务费用逐年增加。这不仅加大 了社会经济负担，而且还给医保基金支付带来巨大压 力。据测算，到2030年我国老龄人口将占总人口的25%， 届时人口老龄化所导致的医疗费用负担将增加20% 以上。因而，随着人口老龄化问题的日益严重，必将阻碍 我国医疗保险基金的可持续发展。3大数据技术对医保基金风险防控的重要意义大数据技术的应用，不仅能够整合庞大的数据资 源，而且还能够对医疗保险数据进行有效的、专业的处 理，对医保基金风险防控具有重要意义。3.1降低医保基金风险，提高基金使用效率近年来，我国医疗保险体系运行过程中存在医保欺 诈、滥用及过度医疗等问题，导致医保基金面临巨大风 险。依据国家“大数据”发展战略要求，利用大数据对医 保基金进行风险防控，能够有效降低基金运行风险，促 使医保、医疗、医药数据的首次融合应用，最终实现基金

CH工NA HEALTH 工NDUSTRY的可持续发展。同时，随着大数据技术在医保基金风险 防控中的广泛应用，不仅能够确保基金使用安全、提高 基金使用效率，还能够为缓解医保基金的支付压力、控 制医保基金的不合理支出、提高基金使用效率提供新手 段[3]。在大数据技术的引领之下，强化技术流、物质流、资 金流与人才流的融合发展，必将改变传统的医保基金运 行机制，逐步提升医保整体数据的分析能力和开放共享 程度，最终实现医保基金的可持续发展。3.2消除信息孤岛效应，促进数据开放共享目前，我国医疗机构所存储的大量医疗数据是一笔 无形的社会财富，但不少单位都将其束之高阁，特别是 对一些半结构化和非结构化数据(如病历、心电图、医学 影像资料)以及对流数据(实时视频、传感器数据、医疗设 备监测数据)的处理上存在诸多问题，如果不加以充分 的挖掘、整合与分析，将会造成医疗数据的极大浪费。通 过大数据技术的应用能够有效整合医疗数据资源，消除 信息孤岛效应，确保医疗技术的有效发挥及医疗数据的 开放共享，逐步推动医学研究、临床决策、疾病管理以及 医疗卫生决策的转变'同时，信息孤岛的消失将极大地 改善和提高医疗诊断的效率及准确性，促进医疗数据互 联融合、开放共享，消除信息壁垒，为构建健康医疗大数 据安全规范提供大数据支撑，并使人社、卫计、药监、民 政等多部门数据首次实现开放共享融合。3.3强化医保基金监管，构建风险防控体系自2015年国务院出台《促进大数据发展行动纲要 的通知》（国发〔2015〕50号）以来，政府将大数据发展战 略提升至“全局高度”，力求全面推进大数据发展与应 用。在此背景下，构建基于大数据的医保基金风险防控 体系，改变医保部门部分行政人员依赖直觉与经验的工 作方式，为决策制定提供更为系统、准确、科学的参考依 据，为决策实施提供更为全面、可靠的实时跟踪，提升医 保基金监管能力[5]。同时，构建基于大数据的医保基金风 险防控体系，不仅能够防控基金风险、确保基金安全，还 能够有效带动商业保险、互联网医疗、医药电商、商业体 检、金融服务等相关行业发展。综上所述，构建基于大数据的医保基金风险防控体 系，不仅能够有效降低医保基金风险、提高基金使用效 率，而且还能够强化医保基金监管、促进医疗数据开放 共享，为深化医药体制改革、推进中国健康建设提供有 力支撑。[参考文献][1] 人力资源和社会保障部.中国社会保险发展年度报告窑 2015[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2016:30-49.[2] 李中凯，廖原，潘雯，等.病案稽核医保违规问题的分析J].中

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基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究

基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究

基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究近年来，随着大数据和人工智能技术的快速发展，基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究成为了医保监管领域的热点话题。

医保费用欺诈一直是医疗保险制度面临的一个严重问题，给医保基金的使用和管理带来了巨大压力。

通过构建智能化的医保费用欺诈监管模型，利用大数据和人工智能技术提高医保费用欺诈的监管效率，对于改善医疗保险制度、节约医保基金、保障群众权益具有重要意义。

本文将从大数据的特点、医保费用欺诈的现状、智能化监管模型的构建以及应用前景等方面进行探讨。

一、大数据的特点大数据是指在传统数据库处理能力无法满足对海量、高速度、多样化信息进行处理和分析的数据集合。

其主要特点有四个方面：大量、高速、多样化和价值密度。

大数据具有海量的数据量，也就是说，它所包含的数据量是海量级别的，比如互联网中的网页、用户数据、传感器数据等都属于大数据，这些数据的规模是传统数据库无法处理的。

大数据的速度很快，数据的产生和传输都以指数级别增长，传统数据库已经无法满足实时处理的需求。

大数据的多样化，包括了结构化数据和非结构化数据，这些数据不仅来自于传统数据库，还包括了社交网络中的文字、图片、音频等非结构化数据，这使得大数据的分析更加复杂。

大数据的价值密度高，利用大数据分析可以挖掘出隐藏在数据背后的商业价值和科学价值，对医保费用欺诈监管也有着重要的应用前景。

二、医保费用欺诈的现状医保费用欺诈是指医疗服务提供者为了非法获利，故意虚报或伪造医疗费用，超范围、超标准地开立药物清单，虚开药方，虚开病历、收费单据等行为。

这些行为直接损害了医保基金及参保人员的利益，增加了医保基金的负担，对于医保监管构成了严重的挑战。

医保费用欺诈不仅是医保监管的问题，也是涉及到医疗医药行业的问题，它关系到人民群众的切身利益。

据不完全统计，我国每年因医保费用欺诈导致的医保基金损失高达数十亿人民币，已成为医保监管的一大难题。

传统的医保监管模式主要依靠人工来进行审核，效率低下且容易出现漏洞，无法满足对医保费用欺诈进行及时、准确监管的需求。

加强社会保险基金风险防控的思考

加强社会保险基金风险防控的思考

调研 | 23
社保经办机构应坚持不断完善社保基金监督管理机制，进一步强化监管责任落实，应用信息化技术手段大力提升风 险防控能力，确保社保基金的安全完整。
加强社会保险基金风险防控的考
杨才洪 | 关键词 | 社保基金 风险 防控
加强社会保险基金管理工作是进一步加强社会保险经办 现为增加军龄篡改入伍或退伍时间、为增加连续工龄涂改招工
思想教育方面。狠抓干部职工党风廉政和反腐败常态化教 老金的资格，加强异地居住人员稽核覆盖力度，有效防止冒领
育，坚持大会讲、逢会讲，切实做到廉政教育无盲区。组织学 养老金等行为，切实管好用好社保基金。做好“岗位廉政风险
习《反腐倡廉手册》等廉政教材，专题学习先进事迹和典型案 防控信息平台”工作，有针对性地定期开展内部自查、科室互
监控工作，严格执行内审制度，从业务经办层面加强源头控制， 违规办理社保，对应该缴纳的社保费用又不能做到全员足额参
构建基金安全“双保险”。加强社保基金预算管理，完善社保 保。
基金预算执行约束机制，加大社保基金网络监督力度，加强基 金支撑能力预警分析。
提高基金风险防控水平的思考
进一步加强社保基金风险防控。严格审核退休人员领取养
估工作领导小组，明确职责分工，定期开展内控制度落实情况 事实、对基金造成了损失的，而对在初审环节就发现的作假行
评价，科学制定内控管理方案，通过自查、交叉检查等多种形 为，只能对当事人进行批评教育，无法起到威慑的作用。
式发现基金风险防控方面的问题。
三是用人单位及参保群众法制意识有待提高。部分单位法
业务经办方面。持续推进“岗位廉政风险防控信息平台” 制意识淡薄，擅自更改有关记录，为一些参保人员提供方便，
金非现场监督力度。
据、分析数据、运用数据。目前，社保经办机构储存数据的应
基于大数据技术的医保基金审计研究

基于大数据技术的医保基金审计研究

基于大数据技术的医保基金审计研究随着大数据技术的快速发展和广泛应用，它在各个领域都展现出了巨大的潜力，医保基金审计也不例外。

本文将从大数据技术在医保基金审计中的应用角度进行探讨。

一、大数据技术概述大数据技术是指用于描述由传统方法难以处理的大量、高速增长和多样化的数据信息的技术手段。

它包括数据采集与存储、数据管理与处理、数据分析与挖掘等方面的内容。

大数据技术具有高效性、实时性和全面性等特点，为医保基金审计提供了有力的支持。

1.数据采集与存储大数据技术能够实现对海量数据的采集，并将其存储于分布式文件系统中，如Hadoop等。

这样可以避免由于数据量过大导致的存储瓶颈，同时也能够实现数据的快速读写。

2.数据管理与处理大数据技术能够对存储在分布式文件系统中的数据进行管理和处理。

它可以通过MapReduce等分布式计算模型，实现海量数据的并行处理和分布式计算，从而提高数据的处理速度和效率。

3.数据分析与挖掘大数据技术可以实现对海量数据的分析和挖掘。

通过数据挖掘算法和机器学习技术，可以对医保基金数据进行深入的分析，发现其中的潜在规律和关联性，为审计人员提供决策支持和审计依据。

二、大数据技术在医保基金审计中的应用1.异常数据检测大数据技术可以通过对医保基金数据进行实时监控和分析，发现其中的异常数据。

例如，通过对医保支付数据的分析，可以及时发现虚假报销、重复报销等违规行为，从而有效减少医保基金的浪费和滥用。

2.风险预警分析大数据技术可以通过对医保基金数据的长期分析，发现其中的风险因素和存在的问题。

例如，通过对医保报销数据和就诊数据的分析，可以发现特定医院或医生的异常操作行为，提前发现潜在的违规问题，并采取相应的措施加以防范和控制。

3.决策支持大数据技术可以对医保基金使用情况进行全面、细致的分析，为政府相关部门和医保管理机构提供决策支持。

例如，通过对医保基金使用数据的分析，可以及时发现医保基金的结余情况和使用趋势，为政府制定医保政策和调整医保费率提供参考依据。

基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究

基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究

基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究 【摘要】 本文围绕基于大数据的医保费用欺诈监管智库展开研究。首先介绍了研究背景、目的和意义，接着探讨了大数据在医保费用监管中的应用，医保费用欺诈的形式和特点，智库在监管中的作用，以及智慧化技术的应用。通过案例分析，揭示了医保费用欺诈的现状和挑战。结论部分阐述了基于大数据的智库在监管中的重要性，智慧化研究对监管的意义，以及未来发展趋势。本文旨在为医保系统建立更加智能、高效的监管机制，有效预防和打击医保费用欺诈行为，促进医疗保险制度的健康发展。

【关键词】 大数据、医保费用欺诈、监管、智库、智慧化、案例分析、重要性、发展趋势

1. 引言 1.1 研究背景 医保费用是医疗保险机构在为参保人提供医疗服务时承担的费用，而医保费用欺诈是指通过虚构、变造或篡改医疗费用凭证等手段，骗取医保资金的行为。随着医保制度的不断完善和医疗技术的进步，医保费用欺诈现象日益猖獗，给医保基金的健康发展和医保参保人的利益造成严重损害。 当前，医保费用欺诈监管面临着诸多困难和挑战，传统的监管手段已难以满足监管需求。基于大数据的医保费用欺诈监管智库应运而生。这一智库利用大数据技术，对医保费用数据进行全面分析和挖掘，以识别和预防医保费用欺诈行为，提高监管效率和准确性。

在这样的背景下，开展基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究显得尤为重要。通过深入研究医保费用欺诈的形式和特点，探讨智库在医保费用欺诈监管中的作用，以及智慧化技术在医保费用欺诈监管中的应用，为改善医保费用监管水平提供理论支持和实践指导。部分的内容至此结束。

1.2 研究目的 研究目的是为了探讨基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究。通过分析大数据在医保费用监管中的应用、医保费用欺诈的形式和特点以及智库在医保费用欺诈监管中的作用，进一步探讨智慧化技术在医保费用欺诈监管中的应用，并通过案例分析来深入了解实际操作过程。研究旨在揭示基于大数据的医保费用欺诈监管智库的重要性，探讨智慧化研究对医保费用欺诈监管的意义，以及展望未来发展趋势。通过这些研究，可以为医疗保险行业提供更有效的监管方式，降低医保费用欺诈，保障医疗保险基金的安全，促进医疗保险制度的可持续发展。