作业许可证 编号：作业单位：111 申请人 工作区域 222加油站
工作内容描述： 222加油站的形象包装工程
受影响相关方： 是否附工作计划 □是 □否 其它附件（危害识别、安全工作方案等）： 是否附图纸 □是 □否 图纸说明： 有效期： 从……..年…….月……日……..时到…..….年……月……日….…时 工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证） □ 承包商工作 □ *受限空间 □ 非计划性维修工作 □ *吊装作业 □ 交叉作业 □ *管线打开 □ *临时用电 □ *挖掘作业 □ *动火 □ *高处作业 危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险 □高压气体/液体 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □蒸汽 □惰性气体 □有毒有害化学品 □高温/低温 □触电 □淹没/埋没 □噪音 □产生火花/静电 □旋转设备 □坠落 □辐射 □不利天气 □其它（请注明） 安全注意事项：
工作前气体检测结果 检测时间 检测位置 氧气检测浓度% 可燃气体浓度LEL%（ ） 有毒气体浓度%（ ） 本人确认工作开始前气体检测已合格。 检测人签字： 确认人签字：
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）： 安全措施：（需要打√ 不需要打×） 工作前安全措施（工作区域准备） 个人安全防护装备 □工作区域围栏/警戒线 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □挂工作警示牌 □通讯工具 □防静电服装 □安全帽 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □护耳 □安全充淋设施 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防毒面罩 □紧急疏散指示 □消防设施 □手套种类： □绝缘服 □防爆机具 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □设备需隔离 □气体检测 □安全绳 □焊接护目镜 □夜间照明和警示灯具 □逃生设施
□其它准备： □其它个人防护用品： 安全措施确认：（是打√ 否打×） 工作前安全措施（工作区域准备） 个人安全防护装备 □工作区域围栏/警戒线 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □挂工作警示牌 □通讯工具 □防静电服装 □安全帽 □通风 □火花防护罩 □安全鞋 □护耳 □安全充淋设施 □气体检测仪 □正压式呼吸器 □防毒面罩 □紧急疏散指示 □消防设施 □手套种类： □绝缘服 □防爆机具 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □设备需隔离 □气体检测 □安全绳 □焊接护目镜 □夜间照明和警示灯具 □逃生设施 □其它准备： □其它个人防护用品： 许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期） 本许可证是否可以延期： □是 □否 最多延期次数： 延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日 延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日 许可证的签批： 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 申请人：…… ……（作业单位现场负责人） 年 月 日 时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 批准人：………（生产单位工作区域负责人） 年 月 日 时
受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 单位： 确认人： 单位： 确认人： 单位： 确认人： 许可证的关闭： 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。 申请人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时
许可证的取消： 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时 动火作业许可证 动火申请单位：111 编号： 动火单位 111 动火工作内容说明：
222加油站的便利店形象包装焊割。 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。 动火申请人签字： 年 月 日
动火区域 222加油站 动火位置 便利店 附工作安全分析 是□ 否□
附安全作业计划书 是□ 否□
动火级别 一级□ 二级□ 三级□ 其他附件（包括图）
本许可证有效期限：从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 动火作业人（签字） 年 月 日 时 动火作业单位监护人（签字） 年 月 日 时 动火单位监护人（签字） 年 月 日 时 动火作业类型： □焊接 □气割 □切割 □燃烧 □明火 □研磨 □打磨 □钻孔 □破碎 □捶击 □使用非防爆电器设备 □使用内燃发动机设备 □其他特种作业 □其它 □其它 □其它 可能产生的危害因素： □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 其它：□ □ □ □ 安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”） □设备已排空、置换、吹扫 □动火区域可燃物已清除 □消防设备准备妥当 □设备已有效隔离 □动火区域通风已合格 □消防监护到位 □需要其他特种人员作业许可证 □设备机具、检测仪器符合要求 □动火区域已设置围栏和标识 □动火监测/监护人已到位 □人员培训合格 □气体检测合格 □个人防护装备齐全 □其他应急设施和人员已到位 □特种作业人员持证 □窖井、沟渠等已隔离 □其它 □其它 气体检测： 测试时间 测试位置 氧气测试浓度% 可燃气体浓度LEL% 测试人 注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）： 许可证 批准
我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。 批准人签字： 日期： 年 月 日 时 申请人签字： 年 月 日 动火单位负责人签字 年 月 日
许可证延期
本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 动火申请人： 日期： 时间： 动火批准人 日期： 时间：
许可证终止 动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可
动火申请人： 终止时间： 日期： 动火批准人： 终止时间： 日期： 证。 动火结束时间：
许可证取消 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 批准人： 年 月 日 时
其它记载 高处作业许可证 申请单位：111 编号： 作业单位 111
施工单位 111 作业地点 222加油站 作业人员
作业内容 222加油站形象包装工程 有 效 期 限 从年 月 日时至年 月 日时 许可证延期 本许可证是否可以延期 □是 □否，如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 申请人： 监护人： 主要安全措施 □作业人员身体条件符合要求 □作业人员携带工具袋 □垂直分层作业中间有隔离 口作业人员着装符合工作要求 □设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □梯子或绳梯符合安全要求 □作业人员配戴安全带 □作业点照明充足 □在非承重物上作业时搭设承重板 □30米以上作业配备通信工具 □员工进行了充分的培训 □员工清楚坠落风险 □其它措施 □――― □――― 坠落防护设施检查 锚固点： 水平生命线： 垂直生命线：
□锚固点适当 口独立于工作面 □ 强度> 2268公斤 □口不用来做平衡 □专业人员设计 □用索人员数量 □支撑力＞2268 公斤 □锚固点充足 □无刃口接触 □侧向摆动防护 □专门的锚固点 □有初始松弛度
□高于肩部 □首次上下保护 □连接／断开保护 □ □无磨损 □钢制滑扣件
坠落阻止器： 系索： 弹性救生索：
□与救生索匹配 □有自锁装置 □不超过1 8米 口机械钩锁 口培训已完成
口高
于头部
口在可用状态 口安装方向正确 口可手动调节 口是双重系索 口维护检查 计划 口
口有操纵杆 口定期检查 口有缓冲装置 口 口末端正确 绞接 口 钩锁： 全身式安全带： 其它事项 口双锁式钩锁 口受压／磨损／变形／弹性口连接部件齐全 口完成使用培训 口坠落净空 口有救援检查 方案 口制造商认可的方式连接 口 口定期检查 口承载连接不 用尼龙
口坠落摆
动隐患消除 口
批准 本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。 作业负责人签字 日期： 年 月 日 本人已同作业单位(人员)讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了现场检查， 我对本工作及工作人员的安全负责。 批准人签字 日期： 年 月 日 本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并且并负责在作业过程中予以落实。 监护人： 日期： 年 月 日
关闭 作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。 作业单位负责人： 日期： 年 月 日 批准人 日期： 年 月 日
取消 因以下原因，此许可证取消： 取消人： 日期： 年 月 日 临时用电作业许可证 编号：
临时用电单位 111 临时用电用途 焊接、切割 用电地点 配电房
