硬膜外血肿.

硬膜外血肿标准护理计划硬膜外血肿是指发生颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%。

常见的护理问题包括:(1意识障碍;(2脑组织灌注不足;(3潜在并发症:脑疝、颅内出血、感染;(4自理缺陷;(5躯体移动障碍;(6清理呼吸无效;(7知识缺乏一、意识障碍【相关因素】1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3.颅内压升高致脑血循环障碍。

【主要表现】1 .嗜睡。

为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。

2. 朦胧。

病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。

3 .浅昏迷。

意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4 .深昏迷。

意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。

5 .GCS计分<13分。

【护理目标】1 .病人意识障碍程度减轻。

2 .病人无继发性损伤。

【护理措施】1 .监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。

2 .保持病人本位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。

3 .保持呼吸道通畅。

4 .预防继发性损伤。

(1以床栏、约束带保护病人,防止坠床。

(2吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。

(3病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。

5. 做好生理护理。

(1参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

(2随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

(3翻身时注意保持肢体功能位置。

【重点评价】1. 意识状态。

2 .护理措施是否妥当有效,是否出现继发性损伤。

二、脑组织灌注量不足【相关因素】1 .颅内出血,使脑血流灌注减少。

2. 颅内压升高,使脑血液循环障碍。

3 .脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4.脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧。

5 .脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】1 .病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2 .意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝。

3 .颅内压升高[ICP>2kPa(15mmHg],SaQ2<95%,血气分析】PO2<10.7kPa(80mmHg、PCO2>6kPa(45mmHg;血生化指标】Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L 或>6.1mmol/L等。

【护理目标】1 .病人脑组织灌注不足的表现减轻,表现为格拉斯哥(GCS计分>13分(GCS昏迷计分法见附表。

2 .未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】1 .病人静卧,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。

2 .高流量输氧,保持呼吸道通畅。

3 .吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。

4 .监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化。

5 .监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次,出现异常,及时报告医师处理。

6 .视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。

7 .保持各种引流通畅,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告医师,并协助处理。

8 .遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9 .避免引起颅内压升高的护理活动(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】1 .心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2 .病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3 .病人是否出现新的神经系统损害及并发症三、潜在并发症——有脑疝的危险【相关因素】颅内压增高。

【主要表现】剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

【护理目标】1.避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。

2.减轻脑疝对脑实质的损伤。

3.争取抢救时间】挽救病人生命。

【护理措施】1.严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。

2.掌握脑疝的前驱症状】头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

发现异常情况,及时通知医师处理。

3.急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。

4.发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。

5.使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。

6.在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。

7.将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。

8.呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。

【重点评价】1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

2.有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当。

四、自理缺陷【相关因素】1.意识、精神、视力障碍。

2 .瘫痪。

3 .卧床,活动限制。

4 .耐力下降,使活动能力下降。

5 .舒适状态改变、头痛。

【主要表现】1 .病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2 .病人不能有目的地完成翻身动作。

【护理目标】1 .病人卧床期间的生活需要得到满足。

2 .病人舒适,无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

【护理措施】1 .做好病人日常生活护理,如口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食。

2 .大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污染的衣被。

3 .协助病人翻身、拍背,每2小时1次。

4 .随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。

5 .意识、精神障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。

6 .严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。

【重点评价】1 .病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2 .病人是否存在发生并发症的危险因素。

五、躯体移动障碍【相关因素】1 .因意识障碍,不能有目的移动躯体。

2 .因疼痛和不适,不愿移动躯体。

3 .因肢体瘫痪,躯体移动受限。

4 .卧床限制活动。

【主要表现】1 .躯体活动范围减少。

2 .不能活动或不愿活动。

3 .被动体位,使用约束带。

【护理目标】1 .病人生活需要得到满足。

2 .病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】1 .保持病人舒适体位。

2 .翻身拍背,每2小时1次。

3 .做好生活护理。

口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 .躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床。

5 .保持肢体功能位置,并行肢体按摩,每天3次。

6 .补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。

【重点评价】1 .躯体移动障碍的程度。

2 .病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3 .病人是否并发褥疮、肺不张等。

六、潜在并发症——颅内出血【相关因素】1 .颅内压改变,使止血处再次出血。

2 .术中止血不够彻底。

3 .凝血功能障碍。

【主要表现】1 .意识改变。

病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。

2 .一侧瞳孔散大,对光反射迟钝;晚期出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。

3 .高热,抽搐,生命体征紊乱等。

【护理目标】1 .警惕颅内出血先兆,一旦出现颅内出血,及时配合医师采取手术止血准备,以抢救病人生命。

2 .避免护理不当导致颅内压升高。

【护理措施】1 .监测意识、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告医师。

2.避免颅内压升高。

(1遵医嘱及时准确使用脱水药物。

(2翻身时动作轻稳,避免头部扭曲使呼吸不畅。

(3保持呼吸道通畅;高流量输氧。

(4保暖,防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

(5保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便。

(6控制或减少癫痫发作。

(7正确护理各种引流管。

3 .一旦发现颅内出血征象,立即报告医师,并遵医嘱处理。

(1准确应用脱水药物,观察脱水效果。

(2配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。

(3配合做好再次手术准备。

【重点评价】1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。

2 是否有造成颅内出血的危险因素。

七、潜在并发症——感染【相关因素】1 .外伤致皮肤破损。

2 .气管切开后呼吸道与外界相通。

3 .脑脊液外漏。

4 .有创颅内压监护。

5 .留置引流管:脑室引流、留置导尿等。

【主要表现】1 .局部红肿、渗液、溃烂。

2 .呼吸道分泌物增加,肺部有干湿啰音,呼吸困难。

3 .意识改变或意识障碍加重。

4 .引流量、色异常,如脑室引流液混浊,絮状物、引流量增加。

5 .体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg。

【护理目标】1 .病人不发生感染。

2 .病人感染征象被及时发现,得以控制。

【护理措施】1 .进行无菌操作时,严格遵守操作规程。

2 .密切观察病人感染的征象,遵医嘱合理使用抗生素。

3 .控制探视,减少外源性感染因素。

4 .鼓励并协助病人进食营养丰富的食物,以增强机体抵抗力。

5 .正确护理气管切开及其他管道】(1气管内导管消毒,每4-6小时1次;伤口换药,每4-6小时1次;吸痰时注意无菌操作。

(2引流袋不可抬高,防止逆行感染。

(3每天(冬季隔日更换引流袋。

(4对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次;女病人月经期保持会阴部清洁。

6 .如有皮肤破损,及时换药,防止受压。

7 .做好脑脊液外漏的护理(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容。

8 .监测体温,每4-8小时1次。

【重点评价】1 .是否有感染发生征象:体温>37.5℃,引流液混浊、絮状物等。

2 .预防或控制感染的措施是否妥当。

八、清理呼吸道低效【相关因素】1 .气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。

2 .因意识障碍而不能自行排痰。

3 .后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4 .卧床使痰液淤积。

【主要表现】 1 .清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2 .病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3 .病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4 .SaO2<95%，血气指标】PO2<10.7kPa(80mmHg、PCO2>6kPa(45mmHg。

5 .肺部听诊有干湿啰音。

【护理目标】 1 .病人无喉部痰鸣音。

2 .病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3 .SaO2>95%、血气指标正常。

【护理措施】 1 .鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2 .保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度 50%-60%，避免空气干燥。

3 .密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时 1 次。