普胸外科围手术期肺保护研究

复旦大学博士学位论文普胸外科围手术期肺保护研究姓名：钟鸣申请学位级别：博士专业：麻醉学指导教师：薛张纲2011-04博士论文中文摘要

中文摘要

呼吸衰竭是需要单肺通气的普胸外科（包括肺叶切除术和食管癌切除术等）术后最常见并发症，ＡＲＤＳ／ＡＬＩ是引起呼吸衰竭的重要病因，死亡率超过５０％。文献报道，肺叶切除术后ＡＲＤＳ／ＡＬＩ发生率为０．９％－３．７％，食管癌切除术后发生率为１０—２０％。ＡＲＤＳ／ＡＬＩ机制尚不完全清楚，手术创伤导致的炎症因子释放、肠源性内毒素吸收是可能的原因，而ＯＬＶ则是术后ＡＲＤＳ／ＡＬＩ另一重要原因。单肺通气时，非重力依赖侧肺萎陷，手术结束后肺再次复张可能会产生复张性肺损伤。若之前存在气胸、胸腔积液、肿瘤压迫等病理因素导致的长时间肺不张，在肺快速复张后可能会产生严重的复张性肺水肿。另一方面，在重力依赖侧，通气的单肺承受了相对更大的潮气量，肺泡被过度牵拉，可能导致机械通气相关性肺损伤。我们分别对非重力依赖侧和重力依赖侧在ＯＬＶ时采取相应的保护性措施，使得两侧肺承受更小的损伤，以降低术后ＡＲＤｓ／ＡＬＩ的发生率。

第一部分褪黑素对复张性肺水肿的保护作用【目的】肺不张后快速复张会产生复张性肺水肿（ｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｅｄｅｍａ，ＲＰＥ），本实验旨在研究褪黑素对复张性肺水肿是否存在保护作用。【方法】我们通过夹闭大鼠左主支气管造成左肺不张，４８小时后在开放左主支气管使得左肺复张以建立复张性肺水肿模型。在肺复张前３０分钟我们分别腹腔注射ｍｅｌａｔｏｎｉｎ（１０ｍｇ／ｋｇ）和溶媒安慰剂，比较两组复张后的肺组织湿干比、氧合指数ＰａＯ。／ＦｉＯ：、和肺组织中ＮＯ、ＭＰＯ、ＩＶｌＤＡ、ＩＬ－８含量的差异。【结果】通行检测我们发现，ｍｅｌａｔｏｎｉｎ组大鼠复张后肺组织的湿／干比显著低于溶媒组，动脉血氧合指数ＰａＯ。／Ｆｉ０２高于溶媒组，肺组织匀浆中ＮＯ、ＭＰＯ、ＭＤＡ和ＩＬ一８浓度均低于溶媒组。ＨＥ染色显示ｍｅｌａｔｏｎｉｎ组肺组织水肿程度较轻、炎症细胞侵润较少。【结论】由此我们推断ｍｅｌａｔｏｎｉｎ通过减少肺复张后的氧化性损伤，抑制炎症细胞的侵润，达到减轻肺水肿、改善肺部氧合的作用。【关键词】：褪黑素，复张性肺水肿，氧化性损伤分类号：Ｒ６１９＋．９

第二部分单肺通气时保护性通气策略对术后肺损伤的影响的临床试验【目的】单肺通气时相对大潮气量会引起重力依赖侧肺的损伤，本试验旨在探究单肺通气时小潮气量是否能减轻术后肺损伤的程度。【方法】我们选择择期食管癌切除术的病人，随机分成ＯＬＶ保护性同期策略组和常规通气策略组。保护性同期策略组病人在ＯＬＶ时采用５ｍｌ／ｋｇ的潮气量和５ｃｍＨ：０水平的ＰＥＥＰ，常规同期策博士论文中文摘要略组采用８ｍｌ／ｋｇ的潮气量和ＯｃｍＨ：０ＰＥＥＰ。在术前和术毕即刻我们收集病人通气侧肺的肺泡灌洗液检测ＴＮＦ—Ｑ、ＩＬ一１Ｂ、ＩＬ一６和ＩＬ一８浓度、术后１８小时氧合指数、肺部ＣＴ扫描结果以及并发症发生率。【结果】试验结果显示，保护性通气策略组术后肺泡灌洗液中ＩＬ一１Ｂ和ＩＬ一８浓度明显低于常规通气策略组，术后１８小时氧合指数ＰＶ组显著高于ＣＶ组，术后并发症发生率Ｐｖ组低于ＣＶ组，但差异无统计学意义。【结论】该试验提示保护性通气策略可以减少ＯＬＶ时炎症因子的释放，改善术后氧合能力。虽然ＰＶ组术后ＡＲＤＳ／ＡＬＩ发生率和其他并发症的发生率低于ｃＶ组，但差异无显著性，这可能与本试验的样本量较小有关，今后可深入研究，扩大样本量，找出相关的差异性。【关键词】：单肺通气、保护性通气、肺泡灌洗分类号：Ｒ６１４．２＋７

６博士论文英文摘要

英文摘要

Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆａｉｌｕｒｅｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ

（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙａｎｄｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ）ｗｈｉｃｈｎｅｅｄｓ

ｏｎｅｌｕｎｇ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．

ＡＲＤＳ／ＡＬＩｉｓａｌｌｉｍｐｏｒｔａｎｔｃａｕｓｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｖｅｒ５０％．ＬｉｔｅｒａｔｕｒｅｓｓｈｏｗｔｈａｔＡＲＤＳ／ＡＬＩｏｃｃｕｒｓ

ｉｎ０．９％－３．７％ｏｆ

ｃａｓｅｓａｆｔｅｒｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙａｎｄｉｎｃｉｄｅｎｔｒａｔｅｉｎｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ

ｃａｓｅｓｒａｎｇｅｓ

ｆｒｏｍ

１０％ｔｏ２０％．ＴｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＡＲＤＳｉｓｕｎｋｎｏｗｎ，ａｎｄｔｈｅｒｅｌｅａｓｅｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ

ｍｅｄｉａｔｏｒｓａｎｄｇｕｔ－ｒｅｌａｔｅｄｅｎｄｏｔｏｘｉｎｓｍａｙｂｅｔｈｅｃａｕｓｅ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ＯＬＶｉｓ

ａｎｏｔｈｅｒ

ｃｒｕｃｉａｌｃａｕｓｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＲＤＳ／ＡＬＩ．Ｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ｔｈｅ

ｎｏｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｕｎｇｃｏｌｌａｐｓｅｓａｎｄｔｈｅｎｉｓｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙｒｅｅｘｐａｎｄｅｄａｔｔｈｅｅｎｄｏｆ

ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｍａｙｃａｕｓｅｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ．Ｉｆｔｈｅｒｅｉｓｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ，ｐｌｅｕｒａｌ

ｅｆｆｕｓｉｏｎｏｒｔＵｌＴＩＯｒｐｒｅｓｓｉｎｇｌｕｎｇｓｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙｗｈｉｃｈｌｅａｄｓｔｏｌｏｎｇｔｅｒｍａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ，

ｒａｐｉｄｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｏｆｔｈｅｌｕｎｇＣａｎｃａｕｓｅｓｅｖｅｒｅｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ．Ｏｎｔｈｅｏｔｈｅｒｈａｎｄ，ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｕｎｇｅｎｄｕｒｅｒｅｌａｔｉｖｅｂｉｇｇｅｒｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅａｎｄａｌｖｅｏｌａｒ

ｉｓｏｖｅｒｓｔｒｅｔｃｈｅｄｔｈａｔＣａｎｌｅａｄｔｏｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｉｎｄｕｃｅｄｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ．Ｗｅａｐｐｌｙｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ

ｍｅｔｈｏｄｓｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｔｏｎｏｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｕｎｇａｎｄｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｕｎｇｄｕｒｉｎｇＯＬＶｔｏ

ｐｒｅｖｅｎｔｂｏｔｈｌｕｎｇｓｆｒｏｍｉｎｊｕｒｉｅｓ，ｂｙ

ｗｈｉｃｈｗｅｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｔｒａｔｅｏｆ

ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＲＤＳ｜ＡＬＩ．

ＰａｒｔＯｎｅ：Ｔｈｅｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｍｅｌａｔｏｎｉｎｏｎｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ．ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＲａｐｉｄｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｏｆｃｏｌｌａｐｓｅｄｌｕｎｇｗｉｌｌｌｅａｄｔｏｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ．Ｔｈｅ

ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔＷａｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｗｈｅｔｈｅｒｍｅｌａｔｏｎｉｎｃｏｕｌｄｐｒｅｖｅｎｔｅｘｐａｎｄｅｄｌｕｎｇ

ｆｒｏｍ

ｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｉｎｊｕｒｙ．ＭｅｔｈｏｄＷｅｃｏｌｌａｐｓｅｄｌｅｆｔｌｕｎｇｓｏｆｒａｔｓｂｙｌｉｇａｔｉｎｇｔｈｅｌｅｆｔｂｒｏｎｃｈｕｓｗｉｔｈｓｉｌｋ，ａｎｄｔｈｅｎ

ｒｅｅｘｐａｎｄｅｄｌｅｆｔｌｕｎｇｓａｆｔｅｒ４８

ｈｏｕｒｓｔｏａｃｈｉｅｖｅａｎｉｍａｌｍｏｄｅｏｆｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎ

ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ．３０ｍｉｎｕｔｅｓｂｅｆｏｒｅｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｗｅ

ｉｎｊｅｃｔｅｄｍｅｌａｔｏｎｉｎ（１

０ｍｇ／ｋｇ）

ｏｒｖｅｈｉｃｌｅｐｌａｃｅｂｏｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌｙ．Ｗｅ

ｃｏｍｐａｒｅｄＷｅｔ／ＤｒｙＲａｔｉｏ，Ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ

Ｉｎｄｅｘ

ａｎｄＮＯ，ＭＰＯ，ＭＤＡａｎｄＩＬ－８ｌｅｖｅｌｓｏｆｒｅｅｘｐａｎｄｅｄ

ｌｕｎｇｓ

ｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏ

ｇｒｏｕｐｓ．

ＲｅｓｕｌｔｓＷｅｆｏｕｎｄｔｈａｔｗｅｔ／ｄｒｙｒａｔｉｏｏｆｍｅｌａｔｏｎｉｎｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｖｅｈｉｃｌｅ

ｇｒｏｕｐ，ａｎｄｏｘｙｇｅｎｉｎｄｅｘ（Ｐａ０２／Ｆｉ０２）ｏｆ

ｍｅｌａｔｏｎｉｎｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｖｅｈｉｃｌｅ

ｇｒｏｕｐ．

７博士论文英文摘要ＴｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆＮＯ，ＭＰＯ，ＭＤＡａｎｄＩＬ－８ｏｆｌｕｎｇｈｏｍｏｇｅｎａｔｅｗｅｒｅｌｏｗｅｒｉｎｍｅｌａｔｏｎｉｎｇｒｏｕｐｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｖｅｈｉｃｌｅｇｒｏｕｐ．Ｈｅｍａｔｏｘｙｌｉｎａｎｄｅｏｓｉｎｓｔａｉｎｏｆｒｅｅｘｐａｎｄｅｄ

ｌｕｎｇｓ

ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｍｅｌａｔｏｎｉｎ－ｐｒｅｔｒｅａｔｅｄｌｕｎｇｓｈａｄｌｅｓｓｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｅｄｅｍａｌｅｖｅｌａｎｄｌｅｓｓ

ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｃｅｌｌｓｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｎｇ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＨｅｎｃｅｗｅｓｐｅｃｕｌａｔｅｄｔｈａｔｍｅｌａｔｏｎｉｎｌｅｓｓｅｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａａｎｄｉｍｐｒｏｖｅ

ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎａｆｔｅｒｒｅｅｘｐａｎｓｉｏｎｂｙａａｅｎｕａｔｉｎｇｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ

ａｎｄ

ｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇ

ｌｅｕｋｏｃｙｔｅｓｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ．ＫｅｙＷｏｒｄｓ：Ｍｅｌａｔｏｎｉｎ，ＲｅｅｘｐａｎｓｉｏｎＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｄｅｍａ，ＯｘｄａｔｉｖｅＩｎｊｕｒｙＣａｔｅｇｏｒｙｎｕｍｂｅｒ：Ｒ６１９＋．９

ＰａｒｔＴｗｏ：ＴｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｙｄｕｒｉｎｇＯＬＶ

ｏｎ

ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＬｌ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｔｒｉａｌ

ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＲｅｌａｔｉｖｅｌｙｌａｒｇｅｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇ

ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ＯＬＶ）ｃａｎｃａｕｓｅｉｎｊｕｒｙ

ｏｆ

ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｕｎｇ．Ｔｈｅｔｒｉａｌｗａｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｗｈｅｔｈｅｒｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ

ｄｕｒｉｎｇＯＬＶｃｏｕｌｄａｔｔｅｎｕａｔｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ．ＭｅｔｈｏｄＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｒｓｅｌｅｃｔｉｖｅｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｗｅｒｅ

ｒａｎｄｏｍｌｙａｓｓｉｇｎｅｄｔｏｔｗｏ

ｇｒｏｕｐｓ：

ＰｒｅｔｅｅｔｉｖｅＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎＧｒｏｕｐ（ＧｒｏｕｐＰＶ）ａｎｄ

ＣｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎＧｒｏｕｐ（Ｇｒｏｕｐ

ｃｖ）．ＰａｔｉｅｎｔｓｏｆＧｒｏｕｐＰＶｗｅｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ、析ｔｌｌｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｏｆ５ｍｌ／ｋｇ

ａｎｄ

５ｃｍＨ２０

ＰＥＥＰ，ａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓｏｆ

Ｇｒｏｕｐ

ＣＶｗｅｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄｗｉｔｌｌｔｉｄａｌ

ｖｏｌｕｍｅ

ｏｆ８ｍｌ／ｋｇ