70岁以上高龄食管癌手术治疗术后并发症临床分析
发表时间：2013-01-17T16:15:44.980Z 来源：《医药前沿》2012年第28期供稿作者：杨力宝吕凯明罗亮池万忠
[导读] 高龄患者通过肠内外营养，保证了能量的供给，促进吻合口瘘的愈合。本组吻合口瘘病人无1例死亡。
杨力宝吕凯明罗亮池万忠
（福建中医药大学第五临床医学院三明市第二医院胸外科福建永安 366000）
【摘要】目的探讨高龄食管癌外科手术并发症发生、治疗，总结治疗经验。方法回顾分析2004年1月至2010年10月收治高龄食管癌手术患者120例的临床质料进行分析，其中胸上段17例，胸中下段103例，经左胸入路58例，右胸三切口手术52例。结果发生术后并发症35例（29.1%），肺部并发症18例，吻合口瘘5例，心律失常12例，胃排空障碍3例，术后胸腔大出血1例，心肌梗死1例，吻合口狭窄1例，乳糜胸1例，死亡2例，手术死亡率1.6%。对其中主要并发症进行分析，肺部并发症为首位，其与患者吸烟、年龄、术前合并症、手术时间、手术入路有关，加强围术期处理可减少肺部并发症发生。心律失常是第二位，发生与术前合并高血压、冠心病、糖尿病及肺功能下降等有关，应及时对症处理。吻合口瘘是第三位，通过加强肠内、外营养，换药引流，可以治愈。结论对高龄食管癌患者，术前合并症较多，术后并发症发生频率较高，但通过加强围手术期管理，制定个体化手术方式，可减少并发症发生率及病死率，提高手术治疗效果。
【关键词】高龄食管癌手术并发症
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）28-0078-02
食管癌是临床常见的恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区，随着我国经济高速发展，人均寿命逐渐提高，人口老龄化，因此高龄食管癌的手术治疗是一个难以回避的课题。食管癌手术创伤大，常涉及胸腔、腹腔及颈部，并发症较多。而老龄患者常并发心、肺、脑、肝等脏器功能不全[1]，为探讨高龄食管癌外科治疗特点及围手术期处理，现对我院外科治疗70岁以上高龄食管癌临床资料进行分析，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料我院2004年1月至2010年10月，高龄食管癌行手术治疗120例，其中男性82例，女性38例，年龄70-85岁，平均73.5岁，病变长度
2.5-7cm,其中胸上段23例，胸中段65例，胸下段32例，23例病变长度≥5cm,术后病理报告鳞癌115例，腺癌2例，腺鳞癌1例，小细胞癌1例，癌肉瘤1例。根据2009年国际抗癌联盟（UICC）联合制定的食管癌国际TNM分期标准[2]，术后病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期65例，Ⅲ期46例，Ⅳ期5例。
1.2 术前准备手术前进行胸部X线、胸部CT、上消化道造影、肺功能、心电图、心脏彩超等检查，对肿瘤进行临床分期，及心肺肝肾功能的评估。合并高血压、冠心病20例，行药物控制；糖尿病8例（口服降糖药5例，注射胰岛素3例）；7例合并多发性腔隙性脑梗死，经MRI诊断；28例肺功能轻-中度下降，术前予肺功能锻炼；全组患者术前戒烟7-14天。
1.3 手术方法全组病人采用双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，左胸入路组（68例）采用左胸后外侧切口，经第6、7肋间或第6肋床进胸，行食管游离及淋巴结清扫后，将胃提出胸腔行弓上吻合或弓下吻合，食管与胃吻合采用国产置业或康迪一次性吻合器。右胸入路组52例，取右侧后外切口，腹部正中切口，左或右颈切口，右胸切口行食管癌游离切除后，腹部切口游离胃，并制成管状胃，经食管床到左或右颈部与颈段食管吻合，吻合为手工分层缝合。所有病人术中均放置十二指肠营养管，以备术后肠内营养。
1.4 全组病人手术时间（175.1±55.7）min,术中失血量（248.0±50.5）ml,平均清扫淋巴结（1
2.1±
3.9）个，术后胸液量
（645.7±26.3）ml,胸管置管时间（4.0±0.8）天。
2 结果
2.1 手术并发症及病死率术后发生并发症35例（29.1%），肺部感染、肺不张18例，4例合并ARDS,行呼吸机治疗，高血压心律失常12例，吻合口瘘5例，颈部吻合口瘘4例，左胸腔瘘1例，吻合口狭窄1例，乳糜胸1例，术后大出血1例，心肌梗死1例。死亡2例，1例为术后胸腔大出血，再次开胸止血后，病人出现心肺功能衰竭死亡。另1例大面积心肌梗死转心内科治疗后死亡。
2.2 统计学方法采用最新统计学软件SPSS19.0对我们调查的数据进行统计，t检验计量资料，X2检验计数资料，如结果显示P＜0.05,则表示有统计学差异。
2.3 单因素分析影响手术并发症的单因素分析，其中术前合并症、年龄、病变长度，手术方式（左胸或右胸入路）、吸烟、营养状况、手术时间与术后并发症密切相关，P﹤0.05，而性别、淋巴结转移、分化程度与术后并发症的发生关系不密切。
表1 术后并发症单因素分析
表2 不同手术入路术后主要并发症发生情况（例次）
注：部分患者同时并发2种或2种以上并发症，表2以发生例次统计（P﹤0.05）。
3 讨论
3.1 高龄食管癌手术必要性探讨目前我国居民平均自然寿命不断延长，高龄食管癌患者逐渐增多，外科治疗食管癌是主要方式，近年来，麻醉技术及手术技巧的进步，围手术期监护技术的发展完善，以及处理经验的积累，使食管癌手术死亡率已由上世纪70年代15%下降
到近10年来＜5%，而老年人剖胸手术风险和死亡率高于中青年患者，应重视高龄食管癌患者围手术期处理，减少手术死亡率，目前多数学者认为，只要患者能耐受，应首选手术治疗，年龄不应成为手术的限制[3]。
3.2 术后并发症发生的原因与处理我们对该组病人术后主要并发症进行分析，
（1）肺部并发症，包括肺炎与肺不张及ARDS,其是高龄食管癌术后并发症最常见的，我们发现其与吸烟、术前合并症、手术时间、手术入路有关。我们的经验是:①术前保证戒烟1-2周，学会正确进行深呼吸及肺功能锻炼，对患有肺部疾病的患者根据痰培养结果给予抗生素，支气管扩张剂等药物，并常规实行雾化吸入，对呼吸道合并症进行控制。②在手术过程中麻醉要保证平稳，避免出现低氧血症或二氧化碳蓄积现象。③术后伤口疼痛、排痰无力，进而发生肺不张，是导致肺部感染的主要原因[1]。在术后护理方面，应鼓励并协助患者咳嗽排痰，同时有效镇痛，能有效减少肺部并发症。我科采用关胸前，行手术切口及胸腔引流管口肋间神经布比卡因封闭，术后行静脉PCA自控镇痛。对呼吸＞35次/分，PaO2＜8kpa,或PaCO2＞6 kpa,应考虑合并ARDS,应及早使用呼吸机治疗。本组3例病人经呼吸机治疗后治愈。④术后应限制晶体液的输入，适当使用利尿剂，术后1-3天予甲基强的松龙40-80mg冲击，同时纠正低蛋白血症，减少肺水肿的发生。
⑤在术式的选择上，我们发现经左胸入路较右胸三切口入路在术后并发症上存在明显差异（P﹤0.05）。对中下段老年食管癌应根据病人全身情况，在保证根治的前提下，尽可能采用经左胸单切口手术，以减少手术创伤。术中尽量将胸胃制成管状胃，并固定在纵隔食管床内，减少术后胸胃扩张，对心肺产生压迫[4]。
（2）心血管并发症本组发生率10%，其中1例因大面积心肌梗死而死亡，其他主要表现为术后高血压及频速型心律失常，以房颤、室上性心动过速居多，患者大多术前合并高血压、冠心病、糖尿病及肺功能下降。其原因与麻醉及术后血中儿茶酚胺水平较高有关[5]。患者发生肺部并发症后造成低氧血症，更易出现频速型心律失常。我们的经验是①术后常规吸氧3-7天。②麻醉中应尽量减少或避免使用促进人体儿茶酚胺分泌的麻醉药。③术后高血压应尽早处理，可使用硝酸甘油微量泵静脉注射，或钙通道阻滞剂，将血压控制在140-
160mmHg/90-100mmHg。④对频速型房颤患者，可使用强心甙治疗，室上性心动过速患者可使用胺碘酮微量泵静脉注射。
（3）吻合口瘘本组病人吻合口瘘5例，颈部吻合口瘘4例，左胸腔瘘1例，发生率4.2%，经引流、抗炎、营养支持等保守治疗后愈。我们的经验是胃重建食管时应保证胸胃的血供，胃食管吻合时应注意吻合口无张力，胸内吻合时，采用一次性环形吻合器，使胸内吻合口瘘显著降低。本组病人胸内吻合均采用吻合器吻合，吻合口瘘发生1例，发生率1.4%。术中应常规放置十二指肠营养管，术后第二天行生理盐水500ml+10%kcl 10ml,空场营养管内滴入，以促进肠道功能恢复，术后第三天开始，使用华瑞制药有限公司生产的瑞素500-1000ml肠内营养管滴入，同时配合中心静脉高营养治疗。目前大量研究证实大手术后使用肠内营养无论是对免疫功能的影响还是对肠粘膜屏障的保护作用，均比肠外营养好[6]。高龄患者通过肠内外营养，保证了能量的供给，促进吻合口瘘的愈合。本组吻合口瘘病人无1例死亡。
（4）本组病人还发生术后大出血1例，术后3小时胸腔引流量800ml,经再次开胸发现胃大弯侧血管撕裂，行结扎止血，术后病人因休克并发ARDS及多脏器功能衰竭，5天后临床死亡。乳糜胸1例经保守治疗后愈。吻合口狭窄1例，经食管扩张后愈合。3例出现不同程度胸胃排空障碍，通过肠内营养对症保守治疗后愈。
总之由于高龄患者更多发生心脑血管、呼吸系统、代谢等合并症，相应靶器官造成不同程度损害，各靶器官功能储备下降易出现术后并发症，我们认为要减少术后并发症，首先要合理选择患者，积极处理术前合并症。并根据患者情况制定个体化手术路径。此外还要加强围手术期的管理，积极处理并发症，从而提高外科手术治疗效果，使患者获得更好的生存。
参考文献
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