二型呼吸衰竭病人的案例分析题
案例基本情况：患者，女，57岁
案例往来史：1980年3月19日因喘、咳4年，加重10余天入院。
案例入院情况：体温36.6℃，脉搏120/min,呼吸24/min，血压16.0/10/4kPa(120/78mmHg)。体检患者多语、神清、对话切题。两肺可闻哮鸣音。肝于右胁缘下2cm扪及。X线胸片示肺气肿，左膈蒂状粘连，胸膜增厚。白细胞13.0×109/L(13000/mm3)，中性粒细胞79%。血钾、钠正常，氯80mmol/L(80mEq/L)。1971年曾诊断为“精神分裂症”。入院时诊断慢性喘息型支气管炎，阻塞性肺气肿。给予红霉素、庆大霉素、氢化可的松100mg静脉滴注与吸氧，同时给予氯丙嗪、异丙嗪、奋乃近、硝基安定等治疗精神症状。两天后因精神症状突出，烦躁、多语、精神运动性兴奋而停用激素及抗性素。将氯丙嗪100mg/d加大至400mg/d，奋乃近由2mg加大至16mg，每日2次，异丙嗪50mg,每日2次。3月27日又追加冬眠灵50mg与非那更50mg肌内注射。
案例结果情况：3月28日哮喘呈持续状态，静脉滴注氢化可的松及氟美松无效，当晚呼吸停止死亡。
案例情况分析：案例的直接原因是呼吸衰竭。根据病史、症候及实验室等检查，诊断为慢性喘息型支气管炎当无疑义，但对并发呼吸衰竭认识不足，因而在处理上发生一系列错误，其中包括停用抗生素和加大镇静剂用量。本例入院后呼吸与心率均较快，应考虑缺氧及通气功能障碍，且血氯仅80mmol/L(80mEq/L)。近年来不少资料强调低氯对判断呼吸衰竭的重要性，一般认为血氯低于85mmol/L(85mEq/L)时应引起注意，低于76mmol/L为危险境界。本例入院时已使用了抗精神症状的药物，非但未见精神症状减轻，反而加重，这种情况乃是呼吸衰竭伴有硷中毒时出现的精神兴奋症状和通气功能障碍二氧化碳潴留时的肺性脑病表现。由于错误地认为系原有的“精神病”加重而加大镇静剂用量，结果促使呼吸严重抑制死亡。
实用
文档
一、病情介绍
患者，男，85岁，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。
现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白 黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛， 2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋 气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温 38.2 C。
既往史：高血压病1级4年
查体：体温38.2 C,呼吸频率28次/分，口唇轻度紫绀。双肺 呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。
1、对于这位患者，你下一步还想详细询问他哪一部分病史？
A 饮食习惯
B 工作居住环境
C 吸烟史
D 家族遗传史
E 用药史
答案为：BCDE
解析：慢阻肺常见的病因有 吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其
他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起 COPD最 常见的危险因素。
采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染， 是发展中国家贫 穷地区女性COPD的重要危险因素 实用
文档
长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟
雾、刺激性毒气和烟熏等
④室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积， 但其对COPD的发 生影响较小
⑤遗传性抗胰蛋白酶a -1缺乏是最重要的基因易感危险因素。
另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿， 呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD的危险因素，
本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换 酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应，发生率在 10%左右，临 床诊断咳嗽原因时要注意此类。
2、为进一步确诊，你认为该患者需要做哪几种检查？
A肺功能检查
B胸部X线检查
C胸部CT检查
D血氧饱和度监测和血气分析
E其他实验室检查
答案为：ABDE
解析： 肺功能检查是确诊COP啲必备条件，应用支气管舒张 剂后，FEV1/FVCV0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒-慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、心功能不全－病例分析
病例摘要：
某慢性阻塞性肺疾病患者，并发呼吸衰竭、心功能不全。血气分析结果：pH 7.25，PaCO280mmHg， BE -4.6mmol/L，SB 21mmol/L。
分析题：
(1) 患者发生了何种类型酸碱平衡紊乱？判断依据是什么？
(2) 分析上述酸碱平衡指标变化的机制。
参考答案：
(1)① pH7.25(<7.45)，pH↓，故为酸中毒。②PaCO2 80mmHg(>40mmHg)，PaCO2↑，且为慢性阻塞性肺疾病，排出障碍CO2，故为呼吸性酸中毒。③BE
-4.6mmol/L(<-3mmol/L)，SB 21mmol/L （低于22~27 mmol/L的正常值范围），故存在代谢性酸中毒。④患者患慢性阻塞性肺疾病，并发呼吸衰竭、 心功能不全，存在PaCO2↑和PaO2↓，故患者为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
(2)①慢性阻塞性肺疾病→肺内小气道阻塞→CO2排出减少，CO2潴留，PaCO2↑；吸入O2↓ ，PaO2↓，②呼吸衰竭、 心功能不全→PaO2↓→无氧酵解增强→乳酸酸中毒→BE负值增大，SB降低。
呼吸系统疾病病例分析
考纲要求
慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张（★）、肺炎、肺结核、肺栓塞、肺 癌、呼吸衰竭（★）、胸腔积液（恶性、结核性）（★）、脓胸（★）,血胸和气胸、 肋骨讨折（这两部分放到外伤部分讲解）。
1. 技能不考，但笔试要求的：肺脓肿、间质性肺炎等可以写在鉴别诊断中。
2. 既往年年超纲出现在副诊断中的有胸腔积液，现在终于正式录用为大纲考查内容 了。
工具箱
一般常
规检查 血常规、生化（肝肾功能、血糖.电解质）.血沉检查、凝血功能检 査、尿便常规
免疫学
检査 肺炎支原体抗体检査（肺炎）、血IgE、过敏原测试（哮喘）、PPD试 验、结核抗体（结核）
病原学
检査 胸
水 胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸水培养（胸腔积液检查）
痰
液 痰涂片革兰染色、抗酸染色、痰培养找结核杆菌、涂片找真菌、痰 液细菌培养+药敏试验（肺结核、肺炎咳痰时可査）
血 血细菌培养+药敏试验（＞38・59可查）
影像学
检査 胸部X线片、肺部髙分辨率CT （呼吸系统万金油）、超声心动图、支气 管造影（确诊支扩用，已被HRCT取代，目前主要评估手术指征和切除范 動
呼吸内
专科检
査 通气功能检测、支气管舒张试验、PEF变异率（哮喘）、血气分析（呼 吸系统万金油）
内镜 支气管镜检査（中心型肺癌）
病理 痰液找肿瘤细胞，淋巴结活检，胸膜活检
呼吸系统治疗原则
一般治
疗 卧床休息、加强营养、预防感染、吸氧、避免烟雾刺激
对症治
疗 解热、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流、静脉补 液、纠正电解质和酸碱素乱
药物治
疗 抗感染
治疗 使用广谱抗生素或联合用药（根据药敏试验调整抗生素） ——具体化（如支原体肺炎需写"首选大环内酯类”）
抗结核
治疗 早期、联合、适量、规律、全程四联法抗结核治疗（异烟耕、利 福平、毗嗪酰胺、链靈素）。隔离：转结核病院治疗，执行传染 病上报制度
抗休克 扩容
