深圳市机关事业单位伤(亡)事故调查报告书

医疗事故纠纷分析调查报告

医疗事故纠纷分析调查报告

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院2008年6月到2011年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:

(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。

关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

一、端溪酒店基本情况

端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建，其中深圳市蔡屋围股份公司出地1250平方米，占大楼40％的股份；罗定市乡镇企业局出资480万元，占大楼60％的股份。酒店原设计为内部招待所，酒店基建工程于1983年6月动工，1986年4月正式投入使用，楼高9层共31米，建筑面积7130平方米，一楼是大堂、商场，二楼是餐厅，三到九楼是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由罗定市乡镇企业局直接负责经营，法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994年9月，罗定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理；该公司总经理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前，二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼客房由姜和负责经营管理，端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。

起火当晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地来深圳的旅游团6个共139人，其他住客及员工共104人。

二、火灾发生经过和善后处理情况

1996年7月17日凌晨1：50时，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室)着火，见房门上了锁，就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用；打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打"119"电话报警，市公安消防局指挥中心于2：16时接到报警，先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2：20时到达现场，由于采取措施得力，仅用10分钟就将火扑灭。

消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施，利用4台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人；同时组织消防员佩戴空气呼吸器进入各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出222人。

深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告

日前，《深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告》已经市政府批复结案，现予公布。

2016年10月9日

2016年4月29日16时05分许，位于深圳市光明新区公明办事处田寮社区第一工业区的深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂（以下简称精艺星五金加工厂）发生爆炸事故。在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期内，共有5人死亡，5人受伤。事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人，截至8月19日，尚有3名伤员在医院治疗，病情基本稳定。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，省委副书记、市委书记兴瑞，市长许勤，市委副书记华楠，市委常委、常务副市长张虎，市委常委、宣传部长小甘，副市长庆生先后作出重要批示，要求组织力量积极处置，核清伤亡人数和伤员伤情，组织最强医疗力量救治，及时发布正确信息。兴瑞、许勤、张虎、以环、庆生同志先后前往医院看望伤员，庆生同志还赶赴现场指导应急救援、善后处置及事故调查工作。省安监局副局长周永庆同志也连夜赶赴深圳市，指导伤员救治、事故调查和善后处置工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，我市成立了由市安委办牵头，市公安局、安监局、监察局、法制办、总工会、公安消防监管局有关负责同志参加的事故调查组开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，并聘请了国内粉尘爆炸等方面的专家协助事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

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生产安全事故报告、调查和处理制度

1.目的

为了加强公司内各类伤亡事故的管理，保证公司员工在事故发生后第一时间内能得到及时有效的治疗和抢救，减少因事故的发生给公司财产、人员带来不利的影响，做好事故的管理，有针对性地制定改进措施，预防事故的重复发生，特制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于公司内发生的所有安全事故的管理。

3.术语和定义

3.1伤亡事故

指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害(以下简称伤害)、急性中毒(以下简称中毒)。

3.2损失工作日

指被伤害者失能的工作时间。

3.3暂时性失能伤害

指伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害。

3.4永久性部分失能伤害

指伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆的丧失的伤害。

3.5永久性全失能伤害

指除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。

3.6生产安全事故等级

（1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

（3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直

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接经济损失的事故。

4职责

4.1总经理为本公司安全生产的第一责任人，负责组织事故调查小组对各类事故进行调查、处理。

4.2安全部协助总经理对事故进行调查、并提出处理意见。建立事故台帐，定期对事故进行统计和分析。

4.3各部门负责本部门的事故调查和处理。

4.4每个员工对发生事故应及时报告，并配合事故调查工作。

5事故分类、分级和调查处理档案管理

5.1事故分类

5.1.1火灾事故：在生产过程中，由于各种原因引起的火灾，并造成人员伤亡或物资财产损失的事故。