受控文件号:
曳引驱动电梯
施工自检报告
报告编号：
使用单位:
注册代码：
自检日期：
XXＸXXXXＸXXXXXXXＸX公司
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的施工单位的自检。
2、检验依据:
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7０01－2００9,含第1号修改单和第2号修改单）
《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003含第１号修改单) ?
电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
４、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合ＴSＧ T7001－２009《电梯监督检验和定期检验规则—
曳引与强制驱动电梯》的规定。
６、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验,其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无
效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工
整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
９、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
改造、重大维修清单
自检项目与结果
北京好冉冉电梯安装有限公司 2-G07-2000 电梯安装自检报告 2005-08-28发布 2005-10-05实施北京好冉冉电梯安装有限公司发布
2-G07-2000 北京好冉冉电梯安装有限公司 电梯安装自检报告 自检报告填写说明： 1、 范围 本施工技术资料适用于额定速度不小于2.5m/s 的乘客电梯、住宅电梯、客货电梯、载 货电梯、病床电梯、医用电梯、观光电梯（杂物电梯可参照使用）。 如电梯类型超出该范围时，在保证施工资料要求后，尚应满足该电梯产品的技术指标要 求。 2、 引用标准 GB/T 7024-1997 电梯、自动扶梯、自动人行道术语 GB 7588-1995 电梯制造与安装安全规范 GB 10060-93 电梯安装验收规范 GB/T 10058-1997 电梯技术条件 GB/T 10059-1997 电梯试验方法 GB 5013.4-1997 电梯电缆 GB 8903-88 电梯用钢丝绳 GB/T 13435-92 电梯曳引机 GB 12974-91 交流电梯电动机通用技术条件 GB 50182-93 电气装置安装工程电梯电气装置施工及验收规范 GB 50231-1997 机械设备安装工程施工及验收通用规范 GBJ 310 电梯安装工程质量检验评定规范 DBJ01-26-96 建筑安装分项工程施工工艺规程 第十五篇 电梯安装工程 建计[1995]167号 关于加强电梯管理的暂行规定实施细则 京建质[1996]418号 北京市建筑安装工程施工技术资料管理规定 3、填写要求 3.1 电梯安装工程每台电梯填写不得少于二册。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加 册数。 北京好冉冉电梯安装有限公司 2005-08-28批准 2005-10-05实施 A/0
电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） (自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079 电梯年度自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 使用登记证号梯冀BDS 使用单位XX市新市区老槐树餐厅 整机编号出厂编号 设备名称乘客电梯 设备类型曳引式客梯 检验类型定期年检 自检日期2011.4.5 XX三洋电梯XX
说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。 2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
电梯自评报告 Prepared on 22 November 2020
中船重工第709所控制系统集成中心 (电梯分部工程) 质 量 自 评 报 告 编制人： 审核人： 审批人： 武汉天域梯业有限公司 一、工程概况: 1、建设单位:中国船舶重工集团公司第七0九研究所 2、工程地址: 武汉市东湖高新技术开发区凤凰产业园
3、工程性质: 分项工程,电梯设备安装 4、1#楼设备型号：FOVF 载重：2000kg 速度：s ; 层/站：2/2/2；数量：1台；控制方式：微机. 5 施工周期: 2012年3月18日开工至2012年5月23日 二、工程现场负责人：李小垒 建设单位现场负责人：文俊军 安装单位现场负责人：阮学志 三、安装质量管理过程 1、我公司落实电梯井道的尺寸是否与图纸相符。对电梯井道在设 备安装前做了三次现场勘测，做到尺寸与图纸相符。保证了设 备进场的前期工作。 2、设备进场后，我公司与甲方现场负责人一起对设备进行了验 收，检查设备合格证、资料与签订合同的设备相符，并经双方 签字。 3、经双方对设备检查并签字后，我公司施工人员对设备进行现场 清点，并对设备零部件进行现场部件的保护。同时对电梯的安 装进行样板放线，安装导轨支架，导轨等工艺。安装程序严格 遵照国家相关的标准执行（GB50310—2002）。同时分公司质检 人员根据GB10060—93对电梯安装的每一工序进行检查，做到 自检、互检，专检合格后，报监理工程师及甲方工程人员验收 合格后进行下一道工序的施工。如在过程检查中发现问题，分
公司检查将严格要求施工人员马上整改，由检查人员认可，方 可进行下一个工序。 4、施工人员安装到每一道工序，必须如实填写施工记录，做到有 据可依。 5、电梯安装初步完工后，分公司质检员对设备进行检查，如：支 架、导轨、厅门坎、轿厢、限速器、安全钳、厅门、完全回 路、控制柜架测试检查等。 6、测试检查合格后，对设备进行调试，调试员将根据OTIS的调试 程序进行调试，调试完毕后，将对设备进行各种试验，如150% 额载引静载试验；125%额载轿厢制停试验；轿厢空载、50%额 载、满载三种情况的运行试验，超载运行试验，3000次无故障 运行试验，试验完毕后，质检人员对设备进行检验，检验合格 后，并出书面的检验报告单报政府相关的检验部门检验。 四、综合评述： 本公司认为该电梯分项工程施工、自检、竣工验收符合设计要 求，并达到规范要求，评定等级为合格。 武汉天域梯业有限公司 二零一二年五月
电梯安装 /改造/大修施工自检报告——有机房曳引驱动电梯 使用单位： 安装地址： 使用编号： 施工单位： 施工责任人： 电梯质检员： 填写日期：年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009 ）中对于施工自检报 告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重 大维修的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时， 应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”； 若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“ / ”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”； 当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告 一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。
电梯施工（隐蔽工程）检查记录表 工序曳引机承重梁安装工地名称苏新年 安装场所河南省周口市淮阳县北关新华大街设备编号1# 电梯型号TKF800/1.0-VVVF1 出厂编号20150420005 检验项目及技术要求 序号检验内容及技术要求检验结果 1 采用的承重梁规格及材料牌号应符合技术文 件规定的要求。 合格 2 曳引机承重梁应支承在钢筋混凝土过梁或金 属过梁上。 合格 3 金属过梁采用锚栓固定应牢靠，采用锚栓规 格应符合规定的要求。 合格 4 承重梁如需埋入承重墙内，则支承长度应超 过墙厚中心20㎜，且不应小于75㎜。 合格 5 焊接承重梁与金属过梁应无裂纹、气孔，并 两边焊透。 合格 6 安装后承重梁上平面水平度≤2/1000；承重 梁上平面相互高度差≤2mm，相互间的平行度 ≤6mm/全长。 合格 7 若使用三根承重梁时，中间梁的上平面不得 高于左、右梁。 合格 承重梁规格承重梁材料牌号检验结论合格锚栓规格M16×150 埋入深度≥100㎜检验员/日期
电梯施工（隐蔽工程）检查记录表 工序层门地坎安装工地名称苏新年 安装场所河南省周口市淮阳县北关新华大街设备编号1# 电梯型号TKF800/1.0-VVVF1 出厂编号20150420005 检验项目及技术要求 序号检验内容及技术要求检验结果 采用的层门地坎底座规格及材料牌号应符合 1 合格 规定的要求，层门地坎应具有足够的强度。 采用锚栓规格应符合规定的要求，锚栓固定 合格 2 应牢靠。 3 埋入墙的螺栓应采取防腐措施。合格 4 焊接地坎底座应无裂纹、气孔，并两边焊透。合格 5 安装后层门地坎水平度≤2/1000。合格 6 地坎应高出装修地面2～5㎜。合格 地坎底座规格地坎底座材料牌号检验结论合格 锚栓规格M16×150 埋入深度≥100㎜检验员/日期 电梯施工（隐蔽工程）检查记录表
电梯安装自检报告河南时代华辰机电设备工程有限公司
适用范围和填写要求 1、适用范围 1.1 本验收报告适用于电梯（额定速度不大于 2.5m/s的乘客、额定载重量不大于5000kg的载货电梯） 1.2 主要引用标准 GB/T10058-1997《电梯技术条件》 GB/T10059-1997《电梯试验方法》 GB/T10060-1993《电梯安装验收规范》 GB/T7588-2003《电梯制造与安装安全规范》 2、填写要求 2.1本自检报告由质量检验员填写。 2.2 填写内容真实准确，栏目中有数据要求的，必须填写实测数据。栏目中有文字描述的，结果栏应填写（盖章）合格、复检合格、不合格。在栏目中无此项内容要求用“/”表示。 2.3 若检测结果有不合格项目，应限期整改进行复检，复检合格的结果填写复检合格。 2.4 此报告中数据单位若无专门注出则为“mm”. 2.5 填写应用墨水笔。 3、自检验收 3.1 打“△”为重要项目，其余为一般项目。 3.2 凡最终重要项目全部合格，一般项目中不合格不超过3项，判为基本合格。 3.3 判为安装不合格的电梯，需全面调试修复后，再次申请质检。 3.4 验收合格后，质检员应在报告中签字盖章，并申请国家有关部门监督验收。
用户名称联系人·电话 电梯名称制造单位 电梯类别生产编号 电梯型号额定载重量 kg 运行速度 m / s 站门曳引型式单 / 复绕开门距离 mm 门的型式 轿厢规格长 mm；宽 mm；高 mm； 曳引机型号编号 曳引轮直径 mm 曳引绳直径 mm 曳引绳根数 电动机型号功率 kw 电压 V 电动机转速转/分电流 A 频率 HZ 制动器编号工作电压启动 V 维 持 V 控制屏型号编号 底坑深度顶层高度 mm mm 提升高度 mm 限速器型号限速器编号安全钳型号安全钳编号缓冲器型号缓冲器编号制动器型号制动器编号
防爆电梯施工自检报告（适用于曳引式防爆电梯） 项安使目 装 用 名称： 地点： 单位： 常州××电梯有限公司
1. 注意事项 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》 (TSGT7003-2011)制定。 2.本报告适用于曳引驱动防爆电梯的安装、改造、重大维修质量检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整。 4.有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明 的情况可以以简单的文字加以说明。 5.为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告应有检验人员签字、审核并加盖本公司检验专用章或者公章。报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
质 检 员： （签名） 审 核： （签名） 检验日期： 年 月 日 维修 证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数； 批手续齐全； 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 √ (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的 规格型号和防爆等级等； √ (2)防爆电梯整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内 容能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等； √ (4)整机防爆合格证，防爆控制柜、制动器、电动机等防爆 电气部件的防爆合格证 √ (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该防 爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、 主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、 含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装 置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和 编号等内容，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格 证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验 合格章以及出厂日期； (5)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的 安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及 限速器和渐进式安全钳的调试证书； √ (6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑 深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以 进入的空间等满足安全要求； √ √ (7)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； *1.1 制造 资料 (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容。 √ √ (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工 防爆电梯的相应参数； √ (2)施工方案，审批手续齐全； √ (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； √ (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容 完整，施工和验收手续齐全； ／ (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由 使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； *1.2 安装 资料 √ (6)安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装 单位安装许可证编号、整机防爆标识、整机防爆合格证号、 产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章 或者检验合格章以及竣工日期。 ／ (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可 1 技 术 资 料 *1.3 改造 、 重大 ／ (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司
目录 说明 (3) 信息表............................... .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表4 安全管理员 (15)
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
中船重工第709所控制系统集成中心（电梯分部工程） r , 11 编制人：___________________ 审核人：___________________ 审批人：___________________ 武汉天域梯业有限公司
、工程概况: 1、建设单位: 中国船舶重工集团公司第七0九研究所 2、工程地址: 武汉市东湖高新技术开发区凤凰产业园 3、工程性质: 分项工程, 电梯设备安装 4、1#楼设备型号：FOVF载重：2000kg速度：s ; 层/站：2/2/2；数量：1 台；控制方式：微机. 5 施工周期: 2012年3月18日开工至2012年5月23日 二、工程现场负责人：李小垒 建设单位现场负责人：文俊军 安装单位现场负责人：阮学志 三、安装质量管理过程 1 、我公司落实电梯井道的尺寸是否与图纸相符。对电梯井道在设备 安装前做了三次现场勘测，做到尺寸与图纸相符。保证了设备进 场的前期工作。 2、设备进场后，我公司与甲方现场负责人一起对设备进行了验收，检 查设备合格证、资料与签订合同的设备相符，并经双方签字。 3、经双方对设备检查并签字后，我公司施工人员对设备进行现场清 点，并对设备零部件进行现场部件的保护。同时对电梯的安装进 行样板放线，安装导轨支架，导轨等工艺。安装程序严格遵照 国家相关的标准执行(GB50310—2002)。同时分公司质检人员根 据GB10060—93 对电梯安装的每一工序进行检查，做到自检、
互检，专检合格后，报监理工程师及甲方工程人员验收合格后进 行下一道工序的施工。如在过程检查中发现问题，分公司检查将 严格要求施工人员马上整改，由检查人员认可，方可进行下一个 工序。 4、施工人员安装到每一道工序，必须如实填写施工记录，做到有 据可依。 5、电梯安装初步完工后，分公司质检员对设备进行检查，如：支 架、导轨、厅门坎、轿厢、限速器、安全钳、厅门、完全回路、 控制柜架测试检查等。 6、测试检查合格后，对设备进行调试，调试员将根据OTIS 的调试 程序进行调试，调试完毕后，将对设备进行各种试验，如150% 额载引静载试验；125%额载轿厢制停试验；轿厢空载、50%额 载、满载三种情况的运行试验，超载运行试验，3000 次无故障 运行试验，试验完毕后，质检人员对设备进行检验，检验合格 后，并出书面的检验报告单报政府相关的检验部门检验。 四、综合评述：本公司认为该电梯分项工程施工、自检、竣工验收符合设 计要求，并达到规范要求，评定等级为合格。 武汉夭域梯业有限公司 二零一二年五月
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。
电梯年度工作总结 《电梯年度工作总结》的范文，这里给大家。篇一：电梯维保年终总结 xxxx年上半年,在中心领导的正确领导和分管领导的直接带领下,在相关部室的配合支持下，通过部门全体同志的共同努力，电梯检验部上半年工作取得了一定成绩。现将20XX年上半年工作完成情况汇报如下： 一、思想素质和党风廉政建设方面 在党风廉政建设方面，我部通过集中学习和典型案例教育，使全体人员廉政意识进一步得到了提高，确保本部门党风廉政建设和反腐工作落实到了实处，较好地执行了《党风廉政建设和作风建设责任书》。 按照中心开展创建市级文明单位活动的部署，我部积极进行了相关的工作，张东平同志还在中心创建市级文明单位动员大会上发出了倡议。 在“解放思想、扩大开放”大讨论活动中，我部积极组织部门全体人员学习、讨论和查找问题，制定整改方案和措施。同时按要求做好了“迎奥运、讲文明、树新风、展风采”活动的相关工作。 二、安全工作管理目标方面
安全工作是检验工作的重中之重，电梯检验部一直把安全工作作为本部门工作的头等大事来抓。我部严格按照与中心签订的《安全管理目标责任书》进行要求和工作，贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立“安全责任重于泰山”的思想。针对检验工作中的具体情况和存在的问题，部门坚持了现场检前会制度，检验人员在每次检验前对电梯使用单位和施工单位进行了安全交底和技术交底，向使用单位和施工单位讲解检验工作中的安全要求，避免了 检验过程中使用单位和施工单位的不安全行为。 正副部门作为部门安全工作管理的第一责任人，经常深入检验现场监督安全工作，思想汇报专题督促检验人员在检验前和检验过程中，严格按照检验安全操作规程进行，不符合检验安全条件的，不进行检验工作，严格控制住了安全事故。同时认真积极做好消防、治安工作，使安全工作落到了实处。通过加强对部门内部的安全和治安管理，我部杜绝了重大安全责任事故、治安事故和群体性事件的发生。无钱物、票据、档案资料及其他公共财产损失、被盗和泄密现象发生。 三、工作质量管理方面 坚持每周组织部门全体人员学习国家标准、检验规程、中心质量体系文件，讨论检验工作中遇到的实际问题，并针对质量技术部现场抽查和检验报告检查发现的问题进行分析，找准检验工
. 编号： 曳引式防爆电梯年度自检报告 使用单位： 码：册注代 型：类设备
式：备设型 期：日自检 专业资料 . 维护保养单位：XXXXX电梯工程有限公司 说明 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）《电梯使用管理与日常维护保号修改和1及其第养规则》（TSG T5001-2009）要求编制。本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的年度自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。发
现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”。6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”。当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。 专业资料 . 曳引式防爆电梯定期检验自检报告 编号：
N0 电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） （印制自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
电梯安装施工自检报告
电梯安装施工自检报告 （有机房电梯）
使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目， 应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测 数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”； 若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定， 当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。（见竣工技术资料目录） 9、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯…….. 10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。 二、管理要求 1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。 2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验， 检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑； 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备注册代码： 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修 单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日 施工单位名称：
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目录 共 24 页第 2 页 电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙， 门地坎距离检测记录 附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） 附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22
质量体系文件编号： 曳引驱动电梯年度自行检查报告 使用登记编号： 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：公司（签章）
检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009） 检查条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。 主要仪器设备 序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况 1 万用表 6 秒表 2 塞尺7 卷尺 3 绝缘电阻仪8 钢直尺 4 游标卡尺9 5 温湿度计10 设备信息表 设备名称使用登记编号 使用单位 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号 制造单位 规格型号产品编号 维保单位许可证书编号 许可证书有效期许可证书级别 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动 缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块 型瞬时式□渐进式 对重最大允许越程 mm 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速 备注
报告编号： 电梯施工自检报告 （曳引与强制驱动电梯适用） 使用单位 设备名称□客梯□货梯□其它： 设备类型□曳引式□强制式驱动式用户编号 施工类别□安装□改造□维修 施工单位 自检单位 检验日期
注意事项 1.本报告是依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、第1号修改单和第2号修改单要求制定。适用湖南省内电梯安装、改造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点应增加相应自检项目，并填写在“其它”栏内。 2、施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“//”,在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。 4. 自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供本报告副本备存；同应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。 5. 本报告书应由整机制造单位出具或者确认。 6. 本报告书一式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 联系人： 联系电话： 施工单位地址：
电梯监督检验记录 共 23 页第 1 页
内控编号：填内部编号或不填 曳引驱动电梯 年度自检报告 设备名称曳引式客梯（填品种） 登记编号120158 （填档案号） 使用单位江阴扬子科技发展有限公司 维保单位江阴多快电梯工程有限公司 自检日期
说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电 梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项 目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日