黑龙江省施工安全监督管理资料格式参考样本
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1
附件2:
黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督管理资料格式参考样本
（2015年）
2
（参考样本）
编号： xxxx（年）xx (月) xx x(序号)
工程施工安全监督档案
工程名称 ：
建设单位 ：
监理单位 ：
施工单位 ：
开竣工日期 ：
建 档 日 期
存档日期 ：
XXX建设安全监督管理xx（站）
3
编号：
安全监督申请书
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：
我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交
如下资料：
1、《安全监督登记表》；
2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；
3、中标通知书或工程发包手续；
4、安全生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；
6、施工现场总平面布臵图；
7、施工进度计划表（图）；
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；
9、
施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考
核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。
申请单位： （建设单位公章）
年 月 日
建设单位项目负责人（签字）：
联系电话：
安全监督登记表
编号：
4
工
程
概
况
工程名称 （XXX工程项目X标段）
工程地点 市、 县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）
合同开工日期 合同竣工日期
工程类型
住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工
程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市
政其他、公共建筑
安全生产标准
化创建目标
（合格、优良）
□新建 □改扩建 □其他
勘察
单位
单位全称 项目负责人
设计
单位
单位全称 项目负责人
建设
单位
单位全称
项目负责人 联系电话
监
理
单
位
单位全称
项目
总监
姓名
联系电话
注册证书号
安全
监理
姓名 联系电话
注册证书号 安全监理证号
施工
总承
包单位 单位全称 公司安全管理 负责人 联系电话 安全考核证号 项目负责人 姓 名 联系电话 注册证号 安全考核证号
现场
专职
安全
管理
人员
姓 名 岗位证号 安全考核证号
姓 名 岗位证号 安全考核证号
姓 名 岗位证号 安全考核证号
安全监督登记表（单位工程分表）
5
单位工程
名称
XX号楼
工程
概况
建筑规模 （建筑面积或体量） （m2、m、km）
工程总造价 万元
结构/层
次
（结构/ X﹢XX） 建筑总高度
专业分包
单位
单位名称1 分包分部分项 工程名称
安全生产许可证有效期
项目负责人 安全考核证号
联系电话
单位名称2
分包分部分项
工程名称
安全生产
许可证有
效期
项目负责人 安全考核证号
联系电话
单位名称3 分包分部分项 工程名称
安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考
核证号
联系电话
劳务分包
单位
单位名称1 安全生产许 可证有效期
现场负责
人
联系电话
单位名称2 安全生产许 可证有效期
现场负责
人
联系电话
编号：
6
施工安全监督告知书
安告字[ ] 号
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建设单位名称）：
你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目安全
监督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规定。
我xx将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施
工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对该
项目开展施工安全监督工作起始时间。
经办人：
联系电话： （监督机构章）
年 月 日
签收人： 年 月 日
联系电话：
现场检查笔录
编号：
企业名称 安全生产许可证编号
7
企业地址 安全生产许可证有效期
项目负责
人姓名
联系电话
现
场
检
查
记
录
情
况
（现场勘察示意图或照片可另附）
建设单位： 监理单位：
工程地址： 工程名称：
检查单位： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查人（执法证号）：
施工企业项目负责人（签字）：
年 月 日
总监理工程师（签字）：
建设单位项目负责人（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。
8
编号：
安全隐患整改通知书
改正字第 号
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
（施工单位）：
经查，你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目存在下列安全隐患：
请你单位接到本通知后，立即组织全面检查和整改，并于 年 月 日
前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将《安全隐患整改完成报告书》及整
改佐证材料报送安全监督机构。逾期未整改或整改不合格的，将依法予以行政处罚。
监督人员： 执法证号：
（监督机构章）
年 月 日
施工单位签收人： 电话： 职务：
监理单位签收人： 电话： 职务：
建设单位签收人： 电话： 职务：
本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。
9
编号：
安全隐患整改完成情况报告书
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
（监督机构）：
根据你单位xxxx年xx月xx日签发的《安全隐患限期整改通知书》
xxx号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
工
程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将《安全隐患整改
完成情况报告书》及整改佐证材料报上。
整改情况简述：
施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）：
监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）：
建设单位： (公章) 项目负责人（签字）：
年 月 日
注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。
2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。
10
编号：
安全隐患停工整改通知书
改正字第 号
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
（施工单位）：
你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，经检查存在下列较大
安全生产隐患：
。
现责令你单位暂时停止xxxxxxxxxxxx（部位）的施工，并立即进行整改。
在此期间你单位应采取有效措施，防止发生生产安全事故。
整改完毕后，将《恢复施工申请书》及整改报告报我单位，接到我单位签发的
《恢复施工通知书》后方可允许施工。
监督人员：
（监督机构章）
年 月 日
建设单位签收人： 电话： 职务：
监理单位签收人： 电话： 职务：
施工单位签收人： 电话： 职务：
本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。
11
编号：
恢复施工申请书
xxxxxxxxxxxx
（监督机构）：
根据你单位xxxx年xx月xx日签发的xxx号《安全隐患停工整改通知书》的
要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx工程
项目存在的xxxxxx xxxxxx较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书），
并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。
附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。
施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）：
监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）：
建设单位： (公章) 项目负责人（签字）：
年 月 日
注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况。
2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。
编号：
