2017ESC心脏瓣膜病指南解读

ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012 年版全文）——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲气度外科协会（EACTS）瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1．序言2．介绍2． 1．我们为何需要新的瓣膜性心脏病指南？2． 2．这些指南的内容2． 3．如何使用这些指南3．整体状况述评3． 1．患者评估3． 1． 1．临床评估3． 1． 2．超声心动图3． 1． 3．其余非侵入性检查3． 1． 3． 1．负荷试验3． 1． 3． 2．心脏磁共振（ CMR）3． 1． 3． 3．计算机断层拍照3． 1． 3． 4．荧光镜检查3． 1． 3． 5．放射核素血管造影3． 1． 3． 6．生物标记物3． 1． 4．侵入性检查3． 1． 5．归并症的评估3． 2．心内膜炎的预防3． 3．风湿热的预防3． 4．危险分层3． 5．有关状况的管理3． 5． 1．冠芥蒂3． 5． 2．心律失态4．主动脉反流4． 1．评估4． 2．自然史4． 3．手术结果4． 4．手术适应症4． 5．药物治疗4． 6．连续检测4． 7．特别患者人群5．主动脉狭小5． 1．评估5． 2．自然史5． 3．介入治疗结果5． 4．介入治疗的适应症5． 4． 1．主动脉瓣膜置换的适应症5． 4． 2．球囊瓣膜成形术的适应症5． 4． 3．经导管主动脉瓣置入的适应症5． 5．药物治疗5． 6．系列检测5． 7．特别患者人群6．二尖瓣反流6． 1．原发性二尖瓣反流6．1． 1．评估6．1． 2．自然史6．1． 3．手术结果6．1． 4．经皮介入治疗6．1． 5．介入治疗的适应症6．1． 6．药物治疗6．1． 7．系列检测6． 2．继发性二尖瓣反流6．2． 1．评估6．2． 2．自然史6．2． 3．手术结果6．2． 4．经皮介入治疗6．2． 5．介入治疗的适应症6．2． 6．药物治疗7．二尖瓣狭小7． 1．评估7． 2．自然史7． 3．介入治疗的结果7．3． 1．经皮二尖瓣连合部切开术7．3． 2．手术7． 4．介入治疗的适应症7． 5．药物治疗7． 6．系列检测7． 7．特别患者人群8．三尖瓣反流8． 1．评估8． 2．自然史8． 3．手术结果8． 4．手术适应症8． 5．药物治疗9．三尖瓣狭小9． 1．评估9． 2．手术9． 3．经皮介入治疗9． 4．介入治疗的适应症9． 5．药物治疗10．联合瓣膜和多瓣膜病变11．人工瓣膜11． 1．人工瓣膜的选择11． 2．瓣膜置换后的管理11.2.1.基线评估和随访模式11. 2.2.抗栓治疗11.2.2..1.一般治疗11.2.2.2.目标 INR11.2.2.3.维生素 K 拮抗剂过度和出血的办理11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用11.2.2.5.抗凝治疗的中止11.2.3.瓣膜血栓形成的办理11.2.4.血栓栓塞的办理11.2.5.溶血和瓣周漏的办理11.2.6.生物人工瓣膜无效的办理11.2.7.心力弱竭12.非心脏手术时期的管理12.1. 围术期评估12.2. 特别瓣膜病变12.2.1.主动脉狭小12.2.2.二尖瓣狭小12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流12.2.4.人工瓣膜12.3. 围术期监测13.妊娠时期的管理13.1. 自然瓣膜病变13.2. 人工瓣膜病变参照文件缩略语ACE 血管紧张素变换酶AF 心房抖动aPTT活化部分凝血活酶时间AR 主动脉瓣反流ARB 血管紧张素受体克制剂AS 主动脉狭小AVB 主动脉瓣置换BNP B-型利钠肽BSA 风光面积CABG冠状动脉旁路移植CAD 冠芥蒂CMR心脏磁共振CPG 实践指南委员会CRT 心脏再同步化治疗CT 计算机断层拍照EACTS 欧洲气度外科医师协会ECG 心电图EF 射血分数EROA有效反流口面积ESC 欧洲心脏学会EVEREST（血管内瓣膜边沿对边沿修复研究）HF 心力弱竭INR 国际标准化比率LA 左房LMWH低分子量肝素LV 左室LVEF 左室射血分数LVEDD 左室舒张末内径LVSED 左室缩短末内径MR 二尖瓣反流MS 二尖瓣狭小MSCT多层计算机断层拍照NYHA 纽约心脏协会PISA 近段等速线表面积PMC 经皮二尖瓣连合部切开术PVL 瓣周漏RV 右室r-tPA重组组织型纤溶酶原激活物SVD 构造性瓣膜退化STS 美国胸外科医师协会TAPSE 三尖瓣环平面缩短偏移TAVI 经导管主动脉瓣植入术TEE 经食管超声心动图TR 三尖瓣反流TS 三尖瓣狭小TTE 经胸超声心动图UFH 一般肝素VHD 瓣膜性心脏病3DE 3 维超声心动图1.序言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评论了所有可用的凭证，旨在帮助医师对有特定状况的每个患者，考虑对预后的影响以及特别诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最正确的办理对策。

支架短的球 扩 瓣 膜，定 位 要 求 更 高，释 放 过 程 可 能 需 要 ＲＶＰ 和／或暂停呼吸。
六 、评 估 释 放 结 果 以主动脉根部造影及经食管超声心动图 （ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＴＥＥ）检 查 评 判 瓣 膜 位 置、功 能，判 断 冠 状 动 脉 开 口 有 无 阻 塞、人 工 瓣 膜 有 无 瓣 周 漏、升主动脉有无夹层、二尖瓣情 况、有 无 心 包 积 液，以 及 左 右心室舒缩功能状况。 七 、结 束 手 术 鱼 精 蛋 白 中 和 肝 素，移 除 瓣 膜 输 送 系 统，缝 合 血 管 入路
术前访视与评估
ＴＡＶＲ 手术一般为择期手术，患者高龄、病情 重 且 合 并 多种基础疾病，麻 醉 前 访 视 的 内 容 包 括 了 解 患 者 的 一 般 情 况 、病 史 和 重 要 辅 助 检 查 结 果 ，补 充 麻 醉 相 关 检 查 。
一 、一 般 情 况 及 病 史 采 集 一般情况评估 应 涵 盖 患 者 的 营 养 状 况 和 活 动 当 量，全 面了解患者的现病 史、既 往 史、合 并 症 （如 冠 心 病、心 肌 梗 死 史、心力衰竭史、高血 压、糖 尿 病、脑 卒 中、肾 脏 疾 病 等 ）及 治 疗用药情况。重 点 评 估 重 要 脏 器 功 能，了 解 发 病 过 程 和 主 动脉瓣病变性质及程度。 二 、体 格 检 查 除常规项目 外，重 点 行 心 肺 检 查，关 注 有 无 颈 静 脉 怒 张 、呼 吸 急 促 、肝 大 、腹 水 、周 围 性 水 肿 等 慢 性 心 力 衰 竭 表 现 。 三 、辅 助 检 查 （１）实验室检查 包 括 血 常 规、肝 肾 功 能、电 解 质、凝 血 功 能、心肌损伤标志物、心 衰 标 志 物 和 动 脉 血 气 分 析 等。 心 电 图 检 查 明 确 心 脏 节 律 、有 无 心 肌 缺 血 等 。 （２）影像学检 查 包 括：① 胸 部 Ｘ 线 片 评 估 心 脏 大 小 、心 胸比及肺水肿；②多排螺旋 计 算 机 断 层 显 像（ＭＳＣＴ）测 量 主 动脉瓣环大小和 主 动 脉 根 部 结 构 ，分 析 瓣 叶 形 态，钙 化 程 度，评估血管入路，了解冠状动脉开口位置及病变，协 助 确 定 术 中 最 佳 造 影 投 照 角 度［１５］；③ 超 声 心 动 图 估 测 瓣 口 大 小 、 跨瓣压差或流速，评估左、右 心 室 功 能 和 其 他 瓣 膜 情 况，估 测肺动脉压；④冠状动脉造影确定 是 否 合 并 冠 心 病，评 估 冠 状动脉开口与主动脉瓣环位置关系；⑤颈部与双下肢血 管 超 声评价外周血管条件。 四 、各 系 统 功 能 评 估 １．循 环 系 统 根据患者的症 状、体 征、活 动 耐 量 及 辅 助 检 查，结 合 高 血压病史及控制状况对心功能进行综合评估。重点了解瓣 膜病变类型及对循环功能的影响。此外还需了解左室射血 分 数 、左 心 室 大 小 、右 心 室 功 能 ，以 及 是 否 存 在 心 内 血 栓 等 。 ２．中 枢 神 经 系 统 对于高龄、高血压、糖 尿 病、动 脉 粥 样 硬 化、既 往 有 脑 卒

脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议亲爱的的读者朋友们：本文档内容是由我和我的同事多方搜索资料精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行认真仔细的校对，但毕竟我们的精力和能力是有限的难免会有疏漏的地方，但我们仍然希望《脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》的内容能够给您的工作和学习带来便利。

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乐于分享善于总结勇做知识的传播者脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)居全球心血管疾病(CVD)首位，并成为当今全球人类死亡的首要原因［1］。

血脂异常是ASCVD发生、发展的核心机制，并列为可纠正危险因素。

众所周知，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为重要的血脂指标，视为ASCVD血脂干预的首要靶标已为人们所熟知。

但随机对照研究和真实世界研究表明，将LDL-C水平控制在当今指南的理想范围内仍存在心血管事件(CVE)剩余风险［2］；且系列研究发现，尚存新的血脂指标与剩余风险相关，脂蛋白(a) ［Lp(a)］便是近年来证据较多且备受关注的血脂干预潜在新靶点之一。

事实上，Lp(a)约于60年前即被人类发现并为之命名［3］。

随后的小样本临床观察性研究提示血浆Lp(a)水平升高可能与CVD特别是冠心病(CAD) 相关，但直到2009年孟德尔随机研究结果提示， Lp(a)与心肌梗死(MI)风险升高具有相关性［4］， Lp(a)的意义才得到重视。

近年来，基于Lp(a)的病理生理学［5］、流行病学［6］、孟德尔随机［4］、全基因组分析［7］、随机对照临床研究的事后分析［8］、特殊人群如家族性高胆固醇血症(FH)［9］和荟萃分析［10］等多维度的研究结果，趋同性地发现Lp(a)极可能是独立于LDL-C以外ASCVD的致病性危险因素，再次激发了学界对 Lp(a) 的关注。

60 岁以上一般人群中，4.9% 被诊断为射血分 数保留心力衰竭（HFpEF）[1]，若按照中国 14 亿人 口推算，有接近 1 亿人口罹患 HFpEF；同时，随着 寿命延长、糖尿病、肥胖等问题加重，HFpEF 患者 数在未来会持续增长，带来社会、健康沉重负担 。 [1-2] HFpEF 患者已经超过所有因心力衰竭（心衰 ）住院人 数的一半 [1]，确立明确诊断标准，以协助临床采取 有效心衰治疗方案刻不容缓。
ห้องสมุดไป่ตู้
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中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
分 + 形态学领域 2 分 + 生物标志物领域 1 分 ）。值 即使某些指标由于技术等原因未检查，HFA-PEFF 得注意的是，并不是每个领域每一项指标均需检查， 法则依然适用，大大增加了其临床的实用性。
次要诊断标准 平 均 E/e’：9~14 或 左 心 室 整 体 轴 向 应变＜ 16%
形态学 左心房容积指数＞ 34 ml/m2 或左 心室质量指数＞ 149/122 g/m2（男 / 女 ）和相对室壁厚度＞ 0.42 mm
左心房容积指数：29~32 ml/m2 或 左心室质量指数＞ 115/95 g/m（2 男 / 女 ）或相对室壁厚度＞ 0.42 或左 心室壁厚度≥ 12 mm
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
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步骤 1 步骤 2
呼吸困难患者
临床评估危险因素 / 共病合并射血分数保留心力衰竭

左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
病理解剖与病理生理
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主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea
症状
syncope
angina pectoris（心绞痛）
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主动脉瓣狭窄
体征 望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮
全收缩期高调吹风样杂音， 向左腋下、左肩胛下传导
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二尖瓣关闭不全
实验室及其他检查 X线检查：左房左室大、肺淤血征 ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：
左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度 左心室造影
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二尖瓣关闭不全
诊断要点
•心尖部典型收缩期杂音 •左房左室增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
主要累及40岁以下人群,女性多于男性， 是我国常见的心脏病之一；
二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并 主动脉瓣病变。
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教学内容
一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全
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二尖瓣狭窄
mitral stenosis
瓣膜交界处粘连、融合、增厚
瓣口狭窄 左房代偿期 左房扩大肥厚
触诊：心尖部舒张期震颤
叩诊：正常
听诊：心尖部第一心音亢进
开瓣音(opening snap,OS）
心尖部舒张期隆隆样杂音
肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂
心房颤动、右心衰竭的体征
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改良扩大Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效刘 刚,刘志刚,靖文斌摘要 目的:观察改良Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM )的近中期随访疗效㊂方法:选取我院2014年1月 2020年12月采用改良Morrow 手术治疗的HOCM 病人25例㊂所有病人术前均经超声心动图和心脏磁共振成像确诊为HOCM ,行冠状动脉CT 或冠状动脉造影,评估冠状动脉情况㊂所有病人均有二尖瓣前叶前向运动(收缩期前向运动征阳性)㊂所有病人均在全身麻醉㊁中度低温体外循环下经主动脉切口行改良Morrow 手术,术中经食道超声评估手术效果,术后定期随诊㊂结果:25例病人住院期间无死亡,其中1例病人术后出现完全性房室传导阻滞,行永久起搏器置入,所有病人均治愈出院㊂结论:改良Morrow 手术是治疗HOCM 的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期疗效良好㊂关键词 肥厚型梗阻性心肌病;改良Morrow 术;永久起搏器;收缩期前向运动征d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.16.029 肥厚型心肌病是一种由基因突变导致的心脏疾病,以心肌肥厚为特征,主要表现为左心室壁增厚,二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度ȡ15mm ,或有明确家族史病人厚度ȡ13mm ,通常不伴有左心室扩大,需排除负荷增加如高血压㊁主动脉瓣狭窄或先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚㊂肥厚部位可发生在心脏的任何部位,如心尖部㊁室间隔或整个弥漫心肌,由于肥厚部位不同,分为梗阻型㊁非梗阻型和隐匿梗阻型㊂我国肥厚型心肌病患病率为80/10万,粗略估算我国成人肥厚型心肌病病人超过100万例[1]㊂肥厚型心肌病是青少年和运动员猝死的主要原因之一[2],心源性猝死是常见的死因之一[3]㊂肥厚型梗阻性心肌病的治疗目标是通过药物或手术方式缓解左室流出道压差,避免出现突然的左室前负荷或后负荷变化引起危险㊂外科手术是近50年治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM )的主要方法,包括传统的Morrow 手术和改良Morrow 手术[4-5],尤其对药物及其他方式治疗无效的病人具有较好的疗效㊂随着外科技术的发展,病人手术死亡率下降[6-7]㊂由于手术难度大,手术风险高,可开展此类手术的医院不多㊂本研究观察改良Morrow 手术治疗HOCM 的近中期随访疗效㊂1 资料与方法1.1 一般资料作者单位 泰达国际心血管病医院(天津300450)通讯作者 刘志刚,E -mail :*****************引用信息 刘刚,刘志刚,靖文斌.改良扩大Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(16):3054-3057. 选取我院2014年1月 2020年12月采用改良Morrow 手术治疗的HOCM 病人25例㊂病人术前临床资料见表1㊂表1 病人术前临床资料(n =25)项目数值年龄(岁)55.7ʃ12.4男性[例(%)]15(60.0)身高(cm )166.8ʃ9.5 体重(kg )70.2ʃ12.2NYHA 心功能分级[例(%)] Ⅱ级9(36.0) Ⅲ级15(60.0) Ⅳ级1(4.0)术前症状[例(%)] 心悸4(16.0) 胸闷9(36.0) 胸痛9(36.0) 心慌2(8.0) 黑蒙1(4.0) 无症状1(4.0)收缩期前向运动征阳性[例(%)]25(100.0)心律失常类型[例(%)] 室性期前收缩2(8.0) 心房颤动2(8.0)合并症[例(%)] 冠心病3(12.0) 二尖瓣脱垂2(8.0) 主瓣关闭不全1(4.0) 升主动脉扩张2(8.0) 卵圆孔未闭2(8.0)药物治疗[例(%)] β受体阻滞剂11(44.0) 钙通道阻滞剂1(4.0) 二者联用12(48.0)化学消融病史[例(%)]1(4.0)家族史[例(%)]1(4.0)注:NYHA 为纽约心脏病协会㊂1.2 诊断与评估所有病人均进行查体及心电图㊁胸片㊁心脏超声㊁心脏核磁和术中食道超声检查,必要时行冠状动脉CT 或冠状动脉造影检查㊂病人胸骨左缘第3肋间㊁第4肋间可闻及Ⅲ㊁Ⅳ/6级收缩期喷射样杂音,向颈部和胸骨上窝传导㊂胸部X线提示多数病人心脏增大,心胸比为0.43~0.69(0.54ʃ0.06)㊂术前经胸超声评估室间隔厚度为(21.98ʃ4.38)mm,术前心脏磁共振成像评估室间隔厚度为16~30(23.59ʃ5.33)mm,术中食道超声评估室间隔厚度为17~30(22.59ʃ4.10)mm㊂3种方式评估的室间隔厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂1.3手术方式病人在全身麻醉㊁体外循环中度低温下行手术矫治,横行主动脉切口,经主动脉切口暴露室间隔和左室流出道,所有病人均行改良Morrow手术,具体切除范围及厚度依据病情而定㊂术中探查二尖瓣情况,因二尖瓣大量反流,2例病人行二尖瓣成形术,2例病人行二尖瓣置换术;4例病人同期行冠状动脉旁路移植术, 1例病人同期行主动脉瓣成形术,1例病人同期行升主动脉置换术,1例病人行Bentall术㊂复跳后行食道超声评估左室流出道压差及瓣膜情况㊂出院之前再次复查经胸超声,出院后1㊁3㊁6㊁12个月复查经胸心脏超声,之后每年复查经胸超声,评估左心室流出道压力差(LVOTG)㊁瓣膜情况㊁室间隔厚度等㊂1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析,符合正态性分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验;定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1术后早期情况所有病人均行改良Morrow手术㊂体外循环时间为(150.08ʃ53.24)min;阻断时间为(104.75ʃ40.25) min;呼吸机待机时间为(15.9ʃ12.1)h;重症监护室(ICU)停留时间为(2.3ʃ0.8)d;术后住院时间为(8.6ʃ3.4)d㊂术后即刻食道超声提示二尖瓣反流减少,收缩期前向运动征全部消失,LVOTG下降,室间隔厚度减小㊂详见表2㊁图1㊂术后2例病人出现完全性左束支传导阻滞,植入心外膜临时起搏导线;1例病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,之后安装永久起搏器㊂所有病人均顺利出院,无死亡病例㊂表2手术前后㊁随访超声资料比较(n=25)项目术前术后随访LVOTG(mmHg)95.7ʃ33.013.0ʃ8.5①12.0ʃ8.4室间隔厚度(mm)21.98ʃ4.3812.30ʃ3.40①12.10ʃ3.30左室后壁厚度(mm)14.0ʃ5.113.4ʃ4.313.2ʃ4.3左房直径(mm)43.6ʃ6.440.3ʃ5.140.1ʃ5.0左室舒张末期直径(mm)44.7ʃ4.146.1ʃ5.145.9ʃ5.0二尖瓣反流[例(%)]少量9(36.0)17(68.0)19(76.0)少量-中量5(20.0)1(4.0)3(12.0)中量6(24.0)中量-大量2(8.0)大量1(4.0)注:术后与术前比较,①P<0.001㊂图1二尖瓣反流情况变化2.2术后随访情况随访1~82(32.3ʃ19.2)个月,无远期死亡病例㊂病人术后生活质量改善,恢复正常生活㊂术后及随访时,左房内径㊁左室舒张末期内径无明显变化,二尖瓣反流情况有所增加,无须处理㊂详见表2㊂3讨论HOCM有家族遗传倾向,常合并其他心血管畸形㊂多数病人呈常染色显性遗传㊂目前分子遗传学研究显示,40%~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变,已发现27个致病基因与肥厚型心肌病相关,这些基因编码粗肌丝㊁细肌丝㊁Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白;5%~10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起,如:糖原贮积病㊁线粒体疾病㊁畸形综合征㊁系统性淀粉样变等;另有25%~30%为不明原因的心肌肥厚[8]㊂根据肥厚型心肌病诊断与治疗指南建议,对疑似HOCM的病人,均行心电图㊁心脏超声㊁心脏磁共振共像检查[9-11],安静时经胸超声提示室间隔肥厚,但左室流出道压差低,与肥厚程度不符,建议行负荷超声检查㊂本研究中1例病人出现类似情况,安静时室间隔厚度26mm,LVOTG为50mmHg,行多巴酚丁胺负荷试验后,LVOTG升高到210mmHg(见图2)㊂多数病人存在劳累性呼吸困难㊁胸痛㊁心悸㊁晕厥甚至发生心源性猝死,心源性猝死是常见的死因之一[3]㊂治疗时首选药物,以β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(如维拉帕米㊁地尔硫艹卓)单用或联用,不同指南推荐等级不同, 2011美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)为Ⅰ级㊁A类证据,2014欧洲心脏病学会(ESC)为Ⅰ级㊁B类证据,2017中国指南为Ⅰ级㊁B类证据[9-11]㊂手术适应证包括临床表现显著,药物治疗无效,LVOTG>50mmHg[12-14]㊂图2多巴酚丁胺负荷试验(maxPG为最大压力阶差)经典Morrow手术只去除少量肥厚室间隔组织,远期效果欠佳㊂近年来,各个心脏中心多采用改良Morrow手术,经主动脉地位横切口入路,自主动脉瓣环下方5mm,右冠状动脉窦中点向左冠状动脉窦方向10~12mm,向心尖方向深达二尖瓣前叶与室间隔碰触位置,切除5~7cm的心肌组织,包括前乳头和后乳头肌周围的异常肌束和腱索[15-18]㊂对二尖瓣处理依据具体情况而定,多数情况二尖瓣无需处理,疏通左室流出道后,二尖瓣反流即刻消失[19]㊂若同时合并其他心脏畸形,则一并治疗㊂Ⅲ度房室传导阻滞和室间隔穿孔为严重的术后并发症,也是手术的难点㊂本研究中1例病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,之后安装永久起搏器㊂采用经主动脉切口路径,可充分暴露,应用镰状刀片切除肥厚室间隔,术中要辨认膜部间隔,避免损伤房室结㊂充分切开肥厚组织,保证流出道的疏通㊂术后即刻行食道超声,评估LVOTG及二尖瓣情况,必要时再次阻断手术治疗㊂其他治疗方案:植入双腔起搏器适应证包括手术矫治,但存在禁忌证,此方法可能有效[20];经皮室间隔心肌消融术适用于手术治疗且存在粗大间隔支的病人㊂一项长期随访结果显示,经皮室间隔心肌消融术与改良Morrow手术死亡率比较,差异无统计学意义,但外科术后并发症较高,如传导阻滞㊁室间隔穿孔等[21]㊂经皮室间隔心肌消融后需定期复查,可能出现临床表现,LVOTG增加,再次外科手术㊂本研究中1例病人曾行经皮室间隔心肌消融术,3年半以后再次出现胸闷㊁憋气,行改良Morrow手术㊂改良Morrow 手术是治疗HOCM的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期效果良好㊂参考文献:[1]ZOU Y B,SONG L,WANG Z M,et al.Prevalence of idiopathichypertrophic cardiomyopathy in China:a population-basedechocardiographic analysis of8080adults[J].The AmericanJournal of Medicine,2004,116(1):14-18.[2]MARON B J,SHIRANI J,POLIAC L C,et al.Sudden death inyoung competitive athletes.Clinical,demographic,andpathological profiles[J].JAMA,1996,276(3):199-204.[3]ELLIOTT P M,GIMENO J R,THAMAN R,et al.Historical trends inreported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Heart,2006,92(6):785-791.[4]HERIC B,LYTLE B W,MILLER D P,et al.Surgical management ofhypertrophic obstructive cardiomyopathy.Early and late results[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,1995,110(1):195-208.[5]NISHIMURA R A,SEGGEWISS H,SCHAFF H V.Hypertrophicobstructive cardiomyopathy:surgical myectomy and septalablation[J].Circulation Research,2017,121(7):771-783. [6]李浩杰,宋云虎,朱晓东,等.单中心室间隔心肌切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病中远期结果分析[J].中国循环杂志,2016,31(6):573-577.[7]TANG B,SONG Y H,CUI H,et al.Prognosis of adult obstructivehypertrophic cardiomyopathy patients with differentmorphological types after surgical myectomy[J].EuropeanJournal of Cardio-Thoracic Surgery,2018,54(2):310-317. [8]MARON B J.Hypertrophic cardiomyopathy:a systematic review[J].JAMA,2002,287(10):1308-1320.[9]GERSH B J,MARON B J,BONOW R O,et al.2011ACCF/AHAguideline for the diagnosis and treatment of hypertrophiccardiomyopathy:executive summary:a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines[J].Journal of the AmericanCollege of Cardiology,2011,58(25):2703-2738.[10]MEMBERS A F,ELLIOTT P M,ANASTASAKIS A,et al.2014ESCguidelines on diagnosis and management of hypertrophiccardiomyopathy:the task force for the diagnosis andmanagement of hypertrophic cardiomyopathy of the EuropeanSociety of Cardiology(ESC)[J].European Heart Journal,2014,35(39):2733-2779.[11]中华医学会心血管病学分会,中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2017,45(12):1015-1032.[12]MARON B J,MARON M S.Hypertrophic cardiomyopathy[J].Lancet,2013,381(9862):242-255.[13]MARON B J,DEARANI J A,OMMEN S R,et al.The case forsurgery in obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Journalof the American College of Cardiology,2004,44(10):2044-2053.[14]SPIRITO P,AUTORE C.Management of hypertrophiccardiomyopathy[J].BMJ,2006,332(7552):1251-1255. [15]MINAKATA K,DEARANI J A,NISHIMURA R A,et al.Extendedseptal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathywith anomalous mitral papillary muscles or chordae[J].TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2004,127(2):481-489.[16]SCHOENDUBE F A,KLUES H G,REITH S,et al.Long-termclinical and echocardiographic follow-up after surgical correctionof hypertrophic obstructive cardiomyopathy with extendedmyectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus[J].Circulation,1995,92(9Suppl):II122-7.[17]WANG S Y,CUI H,YU Q J,et al.Excision of anomalous musclebundles as an important addition to extended septal myectomyfor treatment of left ventricular outflow tract obstruction[J].TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2016,152(2):461-468.[18]MORROW A G,BROCKENBROUGH E C.Surgical treatment ofidiopathic hypertrophic subaortic stenosis:technic andhemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy[J].Annalsof Surgery,1961,154(2):181-189.[19]LIU Y,SONG Y H,GAO G,et al.Outcomes of an extended Morrowprocedure without a concomitant mitral valve procedure forhypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Scientific Reports,2016,6:29031.[20]NISHIMURA R A,TRUSTY J M,HAYES D L,et al.Dual-chamberpacing for hypertrophic cardiomyopathy:a randomized,double-blind,crossover trial[J].Journal of the American College ofCardiology,1997,29(2):435-441.[21]LIEBREGTS M,VRIESENDORP P A,MAHMOODI B K,et al.Asystematic review and meta-analysis of long-term outcomes afterseptal reduction therapy in patients with hypertrophiccardiomyopathy[J].JACC Heart Failure,2015,3(11):896-905.(收稿日期:2022-06-18)(本文编辑薛妮)。

应了解病人是否在适用抗凝药物，如阿司匹林等。
肝、肾、内分泌、胃肠道
（3）行麻醉和手术风险判断
ASA（American Society of Anesthesiologists）分级 常用的麻醉前病情评估分级方法之一
分级* Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
Ⅳ级
ASA分级
标准
临床意义
体格健康病人
麻醉和手术的耐受力良好，麻醉过程平稳
心血管系统 心功能评估
看病历
超声心动图：心室结构 心室功能 心室射血分数(EF)
EF<50% 中危病人 EF<25% 高危病人
问病人
近期有无头昏头痛、心绞痛、双下肢水肿等 心功能分级
评估患者功能能力
ESC/ESA提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是预测围 手术期和远期心脏事件的一个可靠指标
心血管系统准备要点
改善主要危险因素所致的心功能低下 充血性心力衰竭 不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗塞（<6个月）：禁忌择期手术 高血压：控制在≤180/110mmHg 心率失常：快速房颤，心室率应控制在100次/min以下；室性早搏应小于5 次/min 曾接受过心脏手术
手术患者术前病情评估与准备
Preoperative evaluation and preparation
目的要求 掌握麻醉和手术前病情评估的临床意义和基本内容 掌握心肺等重要脏器功能的评价 掌握麻醉和手术前准备的要点 了解麻醉前用药的目的和常用药物
主要内容 麻醉前访视的步骤与方法 麻醉和手术前病情的评估和重要脏器功能的评价 麻醉前常用药物的临床应用 麻醉和手术前准备的临床要点
不同CRI分级和死亡率

目录
房颤的流行病学知识 房颤相关性卒中的发病特点 房颤/相关性卒中对患者的疾病危害 卒中给房颤患者带来的经济负担
卒中是AF的常见并发症之一
• 卒中是AF的主要并发症
• AF患者卒中总体发生风险增高5倍 1
• 在对其他高危因素进行校正之后发现，AF可使卒中发生风险翻倍 2
• 如果不采取预防治疗措施，每20名房颤患者中每年就会有将近1人 （5%）发生卒中 3 – 如果将短暂性脑缺血发作和无明显临床表现的“隐性”卒中考虑在 内，与非瓣膜性AF相关的缺血性脑卒中的年发生率可达 7% 以上 4
流行病学与疾病危害
BI 2014
目录
房颤的流行病学知识 房颤相关性卒中的发病特点 房颤/相关性卒中对患者的疾病危害 卒中给房颤患者带来的经济负担
房颤（AF）是一种常见疾病
• AF是一种心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的 住院事件的三分之一 1
• 据估计，罹患AF的患者人数如下: – 欧洲: 四百五十万 1 – 美国: 五百一十万 2
到2050年，AF患者人数预计至少 翻倍
美国AF患者数量 (百万)
16
14
12
10
8
6
假设基于1980－2000年的经年龄校正的发病率
4
继续增高，预测获得的AF流行病学趋势
2
假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得
的AF流行病学趋势
0
2000
2010
2020
2030
2040
2050
年
Figure reproduced with permission: ©2009, American College of Cardiology, Inc Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25

心内科常见疾病常用评分表心内科疾病复杂多变，通过使用一些评分工具能够对患者的疾病严重程度、患病风险或预后评估提供线索，从而辅助疾病诊疗。

心内科常用评分工具大全，包括冠心病诊疗中常用GRACE、TIMI、CRUSADE、ACUITY、DAPT、China-PAR、Duke、SYNTAX评分，以及用于房颤的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等。

下面将分别从各个评分的定义、评分方法、临床意义、指南推荐和局限性方面进行解析。

一、GRACE危险评分指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性RACE评分能够提供最准确的危险分层及出入院评估，但其评估方法复杂，需要使用计算机或辅助软件进行计算。

二、TIMI危险评分定义TIMI，即Thrombolysis In Myocardial Infarction；TIMI 危险评分是用于评估ACS患者发生不良事件风险及其预后的评分体系。

参数临床意义①对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大[6]。

②对于STEMI患者，0至3分为低危，4至6分为中危，7至14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》和《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分。

三、CRUSADE出血评分定义CRUSADE，即Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines；CRUSADE出血评分用于评估接受冠状动脉造影的ACS患者住院期间发生严重出血事件的可能性。

心衰病中医诊疗方案临床疗效评估张宁;陈少军;董致郅;孙久林【摘要】目的评估心衰病中医诊疗方案的治疗效果.方法选择心衰病人100例,随机分为治疗组和对照组.两组基础治疗相同,治疗组在常规治疗基础上根据中医诊疗方案给予中药汤剂对症治疗,两组疗程均为2周.疗程结束后应用疗效指数评价临床证候疗效,应用左室射血分数(LVEF)、血浆B型钠尿肽(BNP)水平评价心功能,分别观察不同时点上述指标变化.结果两组病人临床证候、LVEF、BNP值均有改善,以治疗组提高更明显,差异有统计学意义(P<0.05).结论心衰病中医诊疗方案有较好的临床疗效.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2017(015)005【总页数】3页(P590-592)【关键词】心衰病;诊疗方案;临床评估【作者】张宁;陈少军;董致郅;孙久林【作者单位】北京市怀柔区中医医院北京 101400;北京市怀柔区中医医院北京101400;北京市怀柔区中医医院北京 101400;北京市怀柔区中医医院北京101400【正文语种】中文【中图分类】R541.6;R256.2心衰病相当于现代医学的慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是指任何原因造成的心肌损伤，使心肌结构和功能发生改变，导致心室泵血功能降低引起复杂的临床综合征，是各种心脏病的终末阶段[1]。

CHF患病率和死亡率居高不下，预计本世纪末可能成为死亡的首位原因[2-3]。

中医药治疗CHF具有良效，且适应症广、副作用小，对降低心衰病的致死率、改善预后有重要意义。

北京市怀柔区中医医院心病科为国家级心血管病重点专科建设单位，已完成对心衰病中医诊疗常规的制定与优化，通过两年多临床验证，疗效满意。

现报道如下。

1.1 一般资料本研究所选择对象为2013年9月—2015年9月本院心病科住院病人。

根据随机数字表法分为治疗组和对照组，各50例。

治疗组男27例，女23例；年龄61.08岁±9.60岁；心衰病程为6个月至10年(2.92年±2.15年)；合并冠心病者36例，高血压病者15例，扩张型心肌病者2例，心脏瓣膜病者3例，肺源性心脏病者4例；Ⅲ级27例，心功能Ⅳ级23例。

心脏康复在心力衰竭患者中治疗应用理论技术培训班题库答案华医网继续教育答案目录老年慢性心力衰竭特点及心脏康复应用 (1)慢性心力衰竭患者的心脏康复 (3)心力衰竭的营养药物支持 (4)慢性心力衰竭患者的双心治疗 (6)心脏康复概述 (8)如何推动冠心病二级预防和心脏康复指南实行? (9)老年人慢性心力衰竭的中西医治疗策略 (13)心肌梗死后心力衰竭的防与治 (15)心力衰竭病人康复运动 (17)心力衰竭病人的护理 (18)体外反搏在心脏康复中的应用 (20)体外反博技术在心脏康复中的临床应用 (22)互联网+及AI技术在心脏康复领域的应用 (24)急性心力衰竭的病理生理机制 (26)老年慢性心力衰竭特点及心脏康复应用1.老年慢性心衰运动康复策略正确的是（）A.有氧运动训练是唯一适合老年慢性心衰的训练模式B.运动训练的类型、持续时间和强度应该完全统一化、标准化C.对于高龄和衰弱的老年人，宜采用高强度间歇训练的训练模式D.在运动康复开始前高龄老年患者出常规心肺功能和运动耐量评估外，应增加衰弱等老年特色评估参考答案：D2.关于REHAB-HF研究描述错误的是（）A.是针对老年重症心力衰竭的随机对照研究B.主要结局指标是6个月是在住院率和死亡率C.主要结局指标是身体功能改善D.该研究在心脏康复降低再住院和死亡方面没有显示出阳性结果参考答案：B3.关于老年慢性心衰患者心脏康复依从性的说法不正确的是（）A.高龄、衰弱、合并症较多、认知障碍、抑郁情绪、经济条件、地域交通限制等均为患者依从性低的原因B.加强患者教育是提高依从性的重要方面C.依从性低仅存于高龄老年患者D.改善康复设施条件减少障碍有利于提高依从性参考答案：C4.关于老年慢性心力衰竭心脏康复的特点描述正确的是（）A.获益比青中年患者少B.合并老年综合征是慢性心衰心脏康复的禁忌证C.相比青中年患者康复难度大、风险高D.患者参与率很高参考答案：C5.老年慢性心力衰竭的特点不包括（）A.老年人患病率低于青中年B.症状不典型C.合并症多D.病死率高于青中年患者参考答案：A慢性心力衰竭患者的心脏康复1.下列属于心脏康复适应症的是（）A.未控制的不稳定性心绞痛B.心功能IV级C.严重感染D.慢性心力衰竭参考答案：D2.下列哪一项不属于心脏康复五大处方（）A.运动处方B.药物处方C.戒酒处方D.戒烟处方参考答案：C3.抗阻训练不包括（）A.哑铃B.像皮带C.滑轮D.游泳参考答案：D4.最合适的运动强度由何决定（）A.心肺运动试验B.心脏超声C.临床经验D.患者要求参考答案：A5.保持踏车速率并在数分钟内达到精疲力尽的方法用于测定（）A.无氧阈B.代谢当量C.无氧能力D.峰值摄氧量参考答案：C心力衰竭的营养药物支持1.需要在哪两个器官中经过代谢才能变为有活性的维生素（）A.肝脏和脾脏B.心脏和肾脏C.肝脏和肾脏D.脑和心脏参考答案：C2.下列哪项不是山楂及其提取物黄酮的在心血管方面的作用（）A.抗炎B.抗氧化C.正性肌力D.冠状血管收缩作用参考答案：D3.根据临床证据，山楂提取物以证明对HFrEF和EF保留的HF(HFpEF)的功能能力、症状控制和健康相关QoL有益，山楂提取物的推荐日剂量为（），每日服用两到三次A.120-700mgB.220-8000mgC.320-900mgD.420-1000mg参考答案：C4.（）能降低心力衰竭产生的TNF-α且可改变体重A.山楂提取物B.鱼油C.n-3多不饱和脂肪酸D.左旋肉碱参考答案：B5.左旋肉碱的作用不包括（）A.改善心肌细胞的能量代谢B.有助于改善临床症状和心脏功能C.降低体重D.通过减少氧化应激和心脏纤维发挥对心脏的保护作用参考答案：C慢性心力衰竭患者的双心治疗1.一项国际临床研究提示心衰患者存在轻度认知功能障碍的比例（）A.1/3B.2/3C.1/4D.1/2参考答案：B2.以下关于心脏康复治疗的概念叙述错误的是（）A.心脏病康复学起源于冠心病的康复B.可促使病人最大限度地恢复生活和工作能力C.心脏康复治疗仅用于冠心病所致心衰患者D.目的是使病人能够在社会生活中尽可能地恢复正常作用参考答案：C3.下列哪项导致心力衰竭预后不良（）A.广泛焦虑B.惊恐障碍C.抑郁D.谵妄参考答案：C4.下列哪种运动明显改善心率变异性（）A.高强度间歇有氧运动B.中等强度持续有氧运动C.抗阻运动D.平衡运动参考答案：A5.心衰的治疗目标包括（）A.改善症状、提高生活质量B.防止和延缓心肌重构的发展C.降低死亡率、住院率D.以上全都是参考答案：D心脏康复概述1.心脏康复的五大处方不包含（）A.药物处方B.运动处方C.营养处方D.娱乐处方E.心理处方参考答案：D2.心脏康复分为（）期治疗A.一期B.两期C.三期D.四期E.五期参考答案：C3.心脏康复需要的设备不包含（）A.心脏康复评估设备B.有氧运动设备C.耐力训练设备D.急救设备E.力量驯良设备参考答案：C4.心脏康复的基本内容不包含（）A.医学评估B.心脏康复处方（五大处方）制定C.危险因素的消除D.医学咨询及健康教育E.行为干预参考答案：C5.以下（）不是心脏康复运动处方的内容A.运动场所B.运动频率C.运动强度D.运动时间E.运动类型参考答案：A如何推动冠心病二级预防和心脏康复指南实行?1.ARB是指（）A.ACE抑制剂B.血管紧张素受体阻滞剂C.醛固酮阻滞剂D.β阻滞剂参考答案：B2.心理社会问题处理的目标是（）A.情绪稳定，无心理不适和社会孤独，无药物依赖；B.病人改变有关行为，懂得松弛和压力控制技巧；C.获得有效的社会支持，药物依从性好控制或消除酗酒和烟其他心理安慰的药品D.以上都是参考答案：D3.男性腰围的控制目标是（）A.＜105cmB.＜104cmC.＜103cmD.＜102cm参考答案：D4.哪类患者可进行无限期的β阻滞剂治疗（）A.ACS或左心室收缩功能不全（无论有无症状）患者B.无禁忌证的冠心病C.血管病D.糖尿病患者参考答案：A5.HbA1c的控制目标是（）A.＜6%B.＜7%C.＜8%D.＜9%参考答案：B20.21心力衰竭领域热点进展回顾1.《2021ESC急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》中，将（）列为慢性稳定性心衰的“基石”药物。

2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读一、心衰的定义和分类心衰是一组由心脏结构和/或功能异常引起的临床综合征，诊断心衰必须在结构和/或功能异常的基础上有利钠肽水平升高和/或心原性肺淤血/体循环淤血的客观证据。

慢性心衰的分类主要依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），以往的指南将LVEF≤40% 称为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、LVEF 40%~50% 称为射血分数中间值的心衰（heart failure with mid‑range ejection fraction，HFmrEF）、LVEF≥50% 称为射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。

但越来越多的随机对照试验（RCT）的事后分析发现，HFmrEF患者在治疗获益方面与HFrEF 相似，提示HFmrEF 的病理生理特点与HFrEF更为相似。

在病因评估方面，心脏磁共振被推荐用于评价心脏结构和功能，并用于评价一些怀疑特殊类型的心肌病（如浸润性心肌病、淀粉样变等）患者的心肌组织特性。

新指南增加了右心导管检查的推荐，当怀疑由缩窄性心包炎、限制性心肌病、先天性心脏病和高心输出量导致的心衰时，应该考虑右心导管检查以明确病因（Ⅱa，C）。

右心导管检查可协助评价肺动脉血流参数，用于先天性心脏病术前评估。

吸气和呼气相左右心室压力曲线面积比有助于鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病。

部分HFpEF患者可考虑右心导管检查以明确诊断（Ⅱb，C）。

对于验前概率为中至高且无创负荷试验证实存在心肌缺血的HFrEF 患者，新指南对冠状动脉造影诊断冠心病的推荐级别从Ⅱa降为Ⅱb，此类患者血运重建治疗获益证据不足是原因之一，新指南对于血运重建改善预后推荐级别为Ⅱb；对于验前概率为低至中的患者，新指南对冠状动脉CT 的推荐级别从Ⅱb 升为Ⅱa，其对确定心衰和冠心病的关系有重要价值。

㊃综述㊃儿童暴发性心肌炎早期诊断及治疗进展庄士心黄国英复旦大学附属儿科医院心血管中心﹐上海２０１１０２通信作者:黄国英﹐Ｅｍａｉｌ:ｇｙｈｕａｎｇ＠ｓｈｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎʌ摘要ɔ暴发性心肌炎以急性血流动力学障碍为主要特征ꎬ病程发展迅速ꎬ病死率高㊂本文就目前儿童暴发性心肌炎的诊断标准㊁诊断技术进展及当前免疫㊁抗病毒及机械循环辅助治疗技术的开展进行综述㊂ʌ关键词ɔ暴发性心肌炎； 早期诊断； 治疗； 儿童ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３﹣４９１２.２０１９.１０.０１２ＡｄｖａｎｃｅｏｎｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎＺｈｕａｎｇＳｈｉｘｉｎꎬＨｕａｎｇＧｕｏｙｉｎｇＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＣｅｎｔｅｒꎬＣｈｉｌｄｒｅｎᶄｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｈａｎｇｈａｉ２０１１０２ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＨｕａｎｇＧｕｏｙｉｎｇꎬＥｍａｉｌ:ｇｙｈｕａｎｇ＠ｓｈｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ Ｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙａｃｕｔｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒꎬｗｉｔｈｒａｐｉｄｐｒｏ﹣ｇｒｅｓｓａｎｄｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙ.Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａꎬｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓꎬａｓｗｅｌｌａｓｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｃｕｒｒｅｎｔｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌꎬａｎｔｉｖｉｒａｌꎬａｎｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎａｄｊｕ﹣ｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ Ｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ； Ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ； Ｔｈｅｒａｐｙ； ＣｈｉｌｄｒｅｎＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３﹣４９１２.２０１９.１０.０１２儿童暴发性心肌炎是最为严重的心肌炎类型ꎬ起病急骤ꎬ病程发展极其迅速ꎬ如果不能及时识别ꎬ早期病死率极高㊂国外流行病学资料显示ꎬ暴发性心肌炎占儿童急性心肌炎的３８％ꎬ病死率高达４８％ꎬ且多有不同程度的后遗症ꎬ严重影响患儿生活质量[１]㊂许多学者致力于暴发性心肌炎的早期诊断和治疗的研究ꎬ在提高存活率和改善预后方面取得了一些进展ꎬ本文就暴发性心肌炎的早期诊疗进行综述㊂１ 儿童暴发性心肌炎的早期诊断２０１７年Ａｍｍｉｒａｔｉ等[２]建议暴发性心肌炎的诊断标准为:(１)急性疾病(症状出现后<２ ４周)；(２)心源性血流动力学不稳定；(３)需要血流动力学或循环辅助支持；(４)活动性心肌炎的多个病灶ꎬ无论组织学检查是何种炎性浸润类型(即巨细胞㊁肉芽肿㊁淋巴细胞或嗜酸性粒细胞)㊂Ｖｅｒｏｎｅｓｅ等[３]强调暴发性心肌炎是急性心肌炎的一种特殊临床情况ꎬ其主要特征是急剧㊁快速进展的临床过程㊂中华医学会儿科学分会心血管学组提出儿童心肌炎诊断建议(２０１８年版)[４]ꎬ主要临床诊断包括:(１)心力衰竭㊁心脑综合征或心源性休克㊂(２)心脏扩大㊂(３)血清心肌肌钙蛋白Ｔ或Ｉ或血清肌酸激酶同工酶(ＣＫ﹣ＭＢ)升高ꎬ伴动态变化㊂(４)显著心电图改变(心电图或２４ｈ动态心电图)㊂(５)心脏磁共振成像呈典型心肌炎症表现㊂可见ꎬ暴发性心肌炎的早期诊断需全面分析ꎬ以尽可能避免漏诊误诊㊂１.１ 临床表现暴发性心肌炎的早期症状多不典型ꎬ常以神经系统(抽搐㊁晕厥等)或消化系统(呕吐㊁腹痛)症状就诊ꎬ小婴儿可有拒乳㊁发绀㊁四肢凉等[４]㊂Ａｏｙａｍａ等[５]指出ꎬ２９％的患儿以低血压休克为主要征象ꎬ３９％以呼吸困难为首发表现㊂王颖等[６]研究发现ꎬ７１例暴发性心肌炎患儿４２.２５％早期出现呼吸道症状ꎬ表现为发热㊁咳嗽㊁流涕；３３.８０％出现消化道症状ꎬ表现为腹痛㊁恶心㊁呕吐㊂暴发性心肌炎表现多样ꎬ临床上早期迅速判断有一定难度㊂１.２ 病原学检测不同地区暴发性心肌炎呈不同病原学特点㊂在亚洲ꎬ肠道病毒仍是主要感染源[７]；而欧美地区以人类疱疹病毒６型(ＨＨＶ﹣６)和细小病毒(Ｂ１９ＨＰＶ﹣Ｂ１９)感染率增加ꎬ肠道病毒比率下降为特点[８]㊂可结合临床进行外周血病毒抗体检测ꎬ但不具有特异性[４]:(１)从血液㊁咽拭子㊁粪便可分离出病毒ꎬ恢复期血清同型抗体滴度变化达４倍以上；(２)疾病早期特异性血清ＩｇＭ抗体呈阳性；(３)ＰＣＲ技术可检测到病毒ＤＮＡ㊂１.３ 标记物检测肌钙蛋白Ｉ㊁Ｔ及心肌同工酶是临床上常见的心肌损伤生物学标记物ꎬ其定量测定对于诊断暴发性心肌炎有重要价值㊂超敏肌钙蛋白(ｈｓ﹣ＴｎＴ)>５０ｐｇ/ｍｌ高度提示急性心肌炎[９]㊂Ｓａｃｈｄｅｖａ等[１０]报道５８例病例分析显示ꎬ肌钙蛋白Ｉ>１μｇ/Ｌ是导致预后不良的高危因素㊂近年研究指出ꎬＮ端脑钠肽前体㊁脑钠肽可反映心脏功能受损ꎬ脑钠肽前体半衰期为６０ １２０ｍｉｎꎬ有利于疾病早期识别[１１]㊂更早期心肌细胞炎症损伤时的生物学标志物表达是目前研究的趋势[１２]: (１)脂肪酸结合蛋白ꎬ具有高度心脏特异性ꎬ是心脏中富含的一种新型小胞质蛋白之一㊂(２)ＣＸＣ趋化因子配体１２ꎬ可在炎性及凋亡的心肌细胞上高度表达㊂(３)ｍｉＲＮＡꎬ在维持细胞稳定及炎性介质表达中起重要作用ꎬ参与转录后的基因表达调控㊂１.４ 心电图检测Ｉｃｈｉｋａｗａ等[１３]指出ꎬ暴发性心肌炎患者心电图的改变早于酶学ꎬ可作为早期筛查的工具ꎬ但是敏感度高而特异度低㊂心肌炎通常表现为房室传导阻滞及ＳＴ﹣Ｔ改变ꎬ酷似急性心肌梗死样心电图表现ꎬ提示病情严重[１４]㊂暴发性心肌炎患儿出现ＱＲＳ时限与ＱＴＣ间期延长ȡ１２０ｍｓ等是心源性猝死㊁需进行心脏移植的独立危险因素[１５]㊂崔云等[１６]报道ꎬ３７例暴发性心肌炎患儿心电图均有ＳＴ改变表现；６例患儿恶性快速型心律失常与Ⅲ度房室传导阻滞交替ꎬ其中４例室颤ꎬ２例心脏骤停；１９例快速型心律失常ꎬ其中室性心律失常１２例；２２例房室传导阻滞ꎬ其中１０例为Ⅲ度㊂１.５ 超声心动图检测超声心动图主要阳性表现有室壁增厚㊁心腔扩大㊁室壁运动幅度及射血分数减低㊁心包积液㊁血栓形成㊁瓣膜反流等㊂室壁运动幅度及射血分数减低直接反映暴发性心肌炎的病情严重程度ꎬ是评估患儿预后的重要指标[１７]㊂薛丽等[１８]发现ꎬ存活组与死亡组患儿的最低射血分数差异有统计学意义ꎬ室壁运动为弥漫性ꎬ严重者呈蠕动样减低ꎬ射血分数低至２０％㊂Ｆｅｌｋｅｒ等[１９]指出ꎬ暴发性心肌炎室间隔增厚而左心室舒张末期内径基本不变ꎬ急性心肌炎患者则相反ꎬ有助于与急性心肌炎的区别㊂１.６ 心脏磁共振检测心脏磁共振比超声心动图检测更敏感ꎬ已成为诊断心肌炎的最佳无创手段㊂美国心脏病学会提出了３条诊断标准[２０]: (１)针剂增强显示心肌呈延迟强化信号；(２)Ｔ１加权像全心心肌早期增强显影；(３)Ｔ２加权像局部或全心心肌信号强度增高ꎬ提示心肌水肿㊂符合上述２条或以上者可诊断心肌炎㊂发病７ｄ后磁共振检出率更高㊂Ｇｒｕｎ等[２１]指出ꎬ针剂的延迟增强提示预后较差ꎬ与左心收缩功能下降㊁左室增大有关㊂由于暴发性心肌炎病灶范围更广㊁病变程度更重ꎬ磁共振在暴发性心肌炎诊断中的敏感性明显高于病毒性心肌炎ꎬ但在暴发性心肌炎患儿急性期ꎬ由于搬动㊁麻醉㊁操作等因素患儿不易接受ꎬ很难完成该检查㊂１.７ 心内膜及心肌活检心内膜活检是诊断心肌炎的金标准㊂根据达拉斯(Ｄａｌｌａｓ)标准[２２]ꎬ其主要病理表现为心肌细胞损伤或坏死及心肌间大量炎性细胞浸润㊂如果不存在淋巴细胞浸润和肌细胞溶解ꎬ则活检被认为是阴性的㊂美国心脏协会/美国心脏病学会/欧洲心脏病学会(ＡＨＡ/ＡＣＣ/ＥＳＣ)的心内膜心肌活检临床指南[２３]提出ꎬ可以通过心内膜活检对巨细胞性心肌炎㊁淋巴细胞性心肌炎和嗜酸细胞性心肌炎等进行区分ꎬ因此伴随严重的室性心律失常ꎬ或进行性传导阻滞的暴发性心肌炎患者应进行心肌活检㊂将免疫抑制疗法应用于巨细胞性心肌炎和嗜酸细胞性心肌炎是行之有效的ꎬ同时对于预后评估也十分有价值㊂但是也有研究指出ꎬ由于急性期病情危重ꎬ且由于活检部位的影响ꎬ病理诊断的指导意义有限ꎬ急性期并不推荐㊂但心肌活检仍是目前确诊的依据ꎬ所以在病情允许时进行活检有助于病原的发现和发病机制的研究[２４]㊂较小的患儿在操作过程存在心律失常和心脏组织穿孔的风险㊂来自意大利５个儿科心脏中心的回顾性研究显示ꎬ在４１例儿童中进行心内膜活检ꎬ６３％可明确病因诊断ꎬ但心内膜活检相关并发症的总发生率为１５.５％(婴儿为３１.２％ꎬ１岁以上儿童为６.８％)ꎬ由于心内膜活检的并发症不可忽略ꎬ应权衡利弊[２５]㊂２ 暴发性心肌炎的治疗研究表明暴发性心肌炎有３个阶段[２６]:第１阶段ꎬ病毒感染直接损害心肌细胞ꎬ心肌细胞溶解坏死㊂第２阶段ꎬ免疫介导引起心肌损害ꎬ坏死的心肌细胞可释放自身抗原ꎬ从而进一步激活体内免疫反应㊂患儿可无明显表现ꎬ呈自限性㊂但在重度感染损伤情况下ꎬ免疫失衡ꎬ使神经体液紊乱和心肌重塑进一步加剧ꎬ严重影响心肌功能㊂第３阶段ꎬ部分患儿将进一步进展为心力衰竭ꎬ逐渐发生心肌扩张㊁纤维化㊂因此ꎬ临床上通常根据不同阶段进行相应治疗㊂２.１ 免疫抑制治疗免疫抑制药物主要包括皮质类固醇㊁环孢素Ａ㊁环磷酰胺㊁硫唑嘌呤等ꎬ可抑制心肌免疫损害ꎬ但是全身免疫应答也受到抑制ꎬ可降低机体免疫力ꎬ加重感染和心肌损伤ꎬ故对免疫抑制剂时机和剂量的把握至关重要㊂对于暴发性心肌炎合并致死性心律失常㊁心源性休克ꎬ早期㊁足量使用糖皮质激素可抑制免疫反应ꎬ减轻心肌损害[２７]㊂但对于糖皮质激素的使用仍有争议㊂Ｍｅｔａ分析显示ꎬ皮质类固醇组和非皮质类固醇组病死率差异无统计学意义(ＲＲ０.９３；９５％ＣＩ０.７０ １.２４)[２８]㊂有研究发现ꎬ应用皮质类固醇组的心肌酶㊁左心室射血分数有改善ꎬ但由于样本量小ꎬ混杂因素多ꎬ可靠性不确切㊂Ｐｏｌｌａｃｋ等[２９]将研究对象分为泼尼松龙㊁泼尼松龙和硫唑嘌呤㊁泼尼松龙和环孢素Ａ３个治疗组ꎬ除泼尼松龙外ꎬ接受第二种药物免疫抑制治疗的患者显示出明显的血流动力学参数及炎症的组织学改善㊂这与激素和其他免疫抑制因子协同作用有关ꎬ而皮质类固醇的作用很难单独做出评估㊂２.２ 免疫调节治疗静脉注射免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)ꎬ可与抗原结合ꎬ清除病毒ꎬ同时可调节阻断心肌炎性反应㊂ＩＶＩＧ常用剂量为２ｇ/ｋｇꎬ依据患儿心功能情况２ ５ｄ内输入[２７]㊂一篇系统分析显示ꎬ如果有证据证明正在进行的活动性感染可能导致持续的心脏功能障碍ꎬ那么ＩＶＩＧ可能会有所帮助[３０]㊂一些儿童病例报告大剂量ＩＶＩＧ后心室功能和临床症状得到改善ꎬ但样本较少[３１]㊂总体而言ꎬ尽管一些研究观察了治疗后心脏状态改善的趋势ꎬ但在心肌炎患儿中没有使用ＩＶＩＧ的随机对照试验ꎬ样本量小ꎬ数据缺乏ꎬ很难转化为心肌炎患儿的有效常规治疗方法㊂ＩＶＩＧ与皮质类固醇一样ꎬ目前仍有争议㊂Ｉｓｏｇａｉ等[３２]的回顾性队列研究发现ꎬＩＶＩＧ的应用并不能改善暴发性心肌炎患者的住院病死率㊂鉴于许多心肌炎患者有自发改善ꎬ很难明确治疗后观察到的改善是否归因于治疗与疾病的自然病程ꎬ需要进一步研究来确定其效果ꎬ故应视病情决定是否应用ＩＶＩＧ治疗儿童暴发性心肌炎[３３]㊂欧洲心脏病学会提出ꎬ心力衰竭常规治疗无效的难治性心肌炎可选择ＩＶＩＧ[２４]㊂２.３ 抗病毒治疗有研究指出ꎬ病毒侵犯㊁直接损伤心肌及病毒复制常发生在疾病早期ꎬ故应尽早进行抗病毒治疗[３４]㊂也有观点认为ꎬ大部分患儿发病时间为病毒感染的１周后ꎬ此时病毒基本停止复制ꎬ所以持续抗病毒治疗难以取得满意效果㊂并且抗病毒治疗本身存在一定不良反应ꎬ即使治愈儿童也面临后期康复问题㊂因此ꎬ现阶段临床上对于治疗儿童暴发性心肌炎的抗病毒治疗存在争议ꎬ但是已经确认的是ꎬ持续性病毒检测阳性患儿的临床治疗中ꎬ可进行抗病毒治疗ꎬ但是应保证药物选择具有针对性㊂奥司他韦㊁帕拉米韦等药物是神经氨酸酶抑制剂ꎬ对流感病毒所致的心肌炎有作用㊂对于腺病毒和肠道病毒感染患者ꎬ干扰素治疗效果较佳[３５]㊂普可那利可以抑制流感病毒脱壳ꎬ对肠道病毒有效ꎬ已用于Ⅲ期临床研究[３６]㊂２.４ 对症支持治疗儿童暴发性心肌炎发病后ꎬ患儿至少需要休息６个月ꎬ且６个月后需要再次对患儿病情进行详细评估ꎬ包括Ｈｏｌｔｅｒ㊁心脏彩超㊁心脏磁共振成像等ꎬ多种诊断技术均显示正常ꎬ且患儿无心律失常发作时ꎬ可以逐渐恢复正常生活[３７]㊂研究表明血管紧张素转化酶抑制剂㊁β受体阻滞剂㊁利尿剂等可减少纤维化ꎬ逆转心室重构[２３]ꎬ对心力衰竭患者有益ꎬ可依据患者心功能用药㊂其他治疗方法如抗胸腺球蛋白治疗㊁疫苗接种㊁ＩＬ﹣１阻滞剂㊁诱导特异性自身抗原的免疫耐受等均对暴发性心肌炎有一定帮助ꎬ特别是ＩＬ﹣１阻滞剂ꎬ可有效抑制心肌炎性反应ꎬ减轻心肌收缩功能损害[３７]ꎬ是目前治疗领域的热点研究㊂２.５ 机械循环辅助治疗儿童暴发性心肌炎进展迅速ꎬ一旦出现致死性心律失常㊁心源性休克和严重顽固性充血性心力衰竭ꎬ机械循环辅助治疗的实施是恢复心肌及为心脏移植创造条件的唯一治疗方案[３８]㊂目前常用的机械循环辅助治疗包括:体外膜肺氧合(ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙ﹣ｇｅｎａｔｉｏｎꎬＥＣＭＯ)㊁左心室辅助装置(ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｓｓｉｓｔｄｅｖｉｃｅꎬＬＶＡＤ)㊁主动脉内球囊反搏术(ｉｎｔｒａ﹣ａｏｒｔｉｃｂａｌｌｏｏｎｐｕｍｐꎬＩＡＢＰ)等㊂２.５.１ ＥＣＭＯＥＣＭＯ具有创伤小㊁可同时辅助心肺功能ꎬ可在床旁操作等ꎬ已成为当前临床上起搏治疗及血管活性药物极量使用无效的危重儿童暴发性心肌炎一线治疗选择㊂体外生命支持组织报道ꎬ截至２０１５年世界范围内已有２２７个中心开展儿童ＥＣＭＯ技术ꎬ总体救治成功率高达６１％[３９]㊂一项纳入１７２例样本的Ｍｅｔａ分析显示ꎬ暴发性心肌炎患儿出现心源性休克或心脏骤停可使用ＥＣ﹣ＭＯ支持ꎬ其最大存活率８３.３％[４０]㊂同时暴发性心肌炎的发病机制与炎性反应失衡㊁机体免疫紊乱有关ꎬ连续肾脏替代疗法可通过清除乳酸㊁氧自由基等减缓心肌损伤进程ꎬ故当前ＥＣＭＯ联合治疗已成为暴发性心肌炎患儿救治的发展趋势与重要手段[４１]㊂心搏骤停行心肺复苏无效的患儿进行体外心肺复苏术为最后的挽救性救治措施ꎬ但在实施心肺复苏同时进行ＥＣＭＯ置管术的难度较大ꎬ失败率高ꎬ总体出院存活率仅３０％左右[４１]㊂２.５.２ ＶＡＤＶＡＤ可代替心脏做功ꎬ可将血液由静脉或心脏引出并直接泵入动脉㊂Ｔａｔｅｗａｋｉ等[４２]报道了Ｂｉ﹣ＶＡＤ用于患儿暴发性心肌炎和左心室血栓的治疗ꎬ取得良好效果㊂Ｓｔｅｉｎ等[４３]报道了使用ＶＡＤ的５０例患儿(７０％使用ＬＶＡＤꎬ３０％使用Ｂｉ﹣ＶＡＤ)ꎬ３０ｄ存活率为９８.０％㊁１８０ｄ存活率为８３.０％ꎬ说明使用ＶＡＤ有效可行㊂ＶＡＤ最严重的并发症为脑梗死㊂有文献总结了２００例使用ＶＡＤ的患儿ꎬ５３.４％心肌炎患儿出现并发症ꎬ装置故障是首要原因[４４]㊂同时２０％ ３０％的患者在使用ＬＶＡＤ时并发右心功能衰竭ꎬ必须使用Ｂｉ﹣ＶＡＤ进行有效治疗㊂国内儿童ＶＡＤ研究起步较晚ꎬ由于儿童不同的生理参数及生理特点ꎬ与成人相比ꎬ应向多规格㊁智能化㊁体积小等方向发展[４５]㊂２.５.３ ＩＡＢＰＩＡＢＰ是置于降主动脉内的一种气囊装置ꎬ广泛用于心源性休克患者的循环支持[４６]㊂但是ＩＡＢＰ不能替代心室射血功能ꎬ因此ＥＣＭＯ联合ＩＡＢＰ可弥补ＩＡＢＰ非搏动性灌注的不足[４７]㊂球囊２.５ ７.０ｍｌ大小可用于婴儿和儿童ꎬ较大儿童可行股动脉穿刺进入ꎬ球囊远端到达左锁骨下动脉的起始处ꎬ而婴儿和新生儿的外周血管细小ꎬ需外科手术安置㊂儿童心率偏快㊁主动脉弹性大ꎬ故置入难度较大㊂ＩＡＢＰ成功运用的关键在于球囊放置的准确性和把握好对球囊进行充㊁放气的时机ꎬ目前ＩＡＢＰ在心肌炎患儿中尚未有大规模研究㊂使用一种机械循环辅助治疗装置而效果不佳时ꎬ可适时选择２种装置联用ꎬ保证重要脏器血液灌注ꎬ改善患儿预后㊂未来儿童机械循环辅助治疗的应用研究ꎬ多中心的临床随机对照研究㊁随访和装置的改进是趋势㊂３ 小结和展望综上所述ꎬ暴发性心肌炎起病急ꎬ病程发展迅速ꎬ病死率高ꎬ但如果及时治疗ꎬ仍有可能取得较好的预后㊂早期识别㊁及时诊断对于采取及时有效的治疗至关重要ꎬ有利于及早稳定血流动力学㊁防治致死性心律失常ꎬ以降低病死率㊂但是心肌损伤后如何进一步改善预后ꎬ仍是今后研究的难点和趋势㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献[１]ＭａｔｓｕｕｒａＨꎬＩｃｈｉｄａＦꎬＳａｊｉＴꎬｅｔａｌ.ＣｌｉｎｉｃａｌＦｅａｔｕｒｅｓｏｆＡｃｕｔｅａｎｄＦｕｌｍｉｎａｎｔＭｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｉｎＣｈｉｌｄｒｅｎ﹣２ｎｄＮａｔｉｏｎｗｉｄｅＳｕｒｖｅｙｂｙＪａｐａｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＣａｒｄｉｏｌｏｇｙａｎｄＣａｒｄｉａｃＳｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＣｉｒｃＪꎬ２０１６ꎬ８０(１１):２３６２﹣２３６８.ＤＯＩ:１０.１２５３/ｃｉｒｃｊ.ＣＪ﹣１６﹣０２３４.[２]ＡｍｍｉｒａｔｉＥꎬＣｉｐｒｉａｎｉＭꎬＬｉｌｌｉｕＭꎬｅｔａｌ.Ｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｌｅｆｔｖｅｎ﹣ｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｃｈａｎｇｅｓｉｎｆｕｌｍｉｎａｎｔｖｅｒｓｕｓｎｏｎｆｕｌｍｉｎａｎｔａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２０１７ꎬ１３６(６):５２９﹣５４５.ＤＯＩ:１０.１１６１/ＣＩＲＣＵＬＡＴＩＯＮＡＨＡ.１１７.０２６３８６.[３]ＶｅｒｏｎｅｓｅＧꎬＡｍｍｉｒａｔｉＥꎬＣｉｐｒｉａｎｉＭꎬｅｔａｌ.Ｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉ﹣ｔｉｓ:Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓꎬｔｒｅａｔｍｅｎｔꎬａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓ[Ｊ].ＡｎａｔｏｌＪＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１８ꎬ１９(４):２７９﹣２８６.ＤＯＩ:１０.１４７４４/ＡｎａｔｏｌＪＣａｒｄｉ﹣ｏｌ.２０１７.８１７０.[４]中华医学会儿科学分会心血管学组ꎬ中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组ꎬ中华儿科杂志编辑委员会ꎬ等.儿童心肌炎诊断建议(２０１８年版)[Ｊ].中华儿科杂志ꎬ２０１９ꎬ５７(２):８７﹣８９.ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０５７８﹣１３１０.２０１９.０２.００４.[５]ＡｏｙａｍａＮꎬＩｚｕｍｉＴꎬＨｉｒａｍｏｒｉＫꎬｅｔａｌ.Ｎａｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙｏｆｆｕｌ﹣ｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｉｎＪａｐａｎ:ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｌｏｎｇ﹣ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｕｓｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｕｐｐｏｒｔｆｏｒｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ(ｓｐｅｃｉａｌｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍａｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｃｏｍ﹣ｍｉｔｔｅｅ)[Ｊ].ＣｉｒｃＪꎬ２００２ꎬ６６(２):１３３﹣１４４.[６]王颖ꎬ袁越ꎬ王勤ꎬ等.暴发性心肌炎７１例临床特点分析[Ｊ].中国循证心血管医学杂志ꎬ２０１３ꎬ５(６):６４３﹣６４４.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.１６７４﹣４０５５.２０１３.０６.２７.[７]ＵｋｉｍｕｒａＡꎬＩｚｕｍｉＴꎬＭａｔｓｕｍｏｒｉＡꎬｅｔａｌ.Ａｎａｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙｏｎｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅ２００９ｉｎｆｌｕｅｎｚａＡ(Ｈ１Ｎ１)ｐａｎ﹣ｄｅｍｉｃｉｎＪａｐａｎ[Ｊ].ＣｉｒｃＪꎬ２０１０ꎬ７４(１０):２１９３﹣２１９９. 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[３２]ＩｓｏｇａｉＴꎬＹａｓｕｎａｇａＨꎬＭａｔｓｕｉＨꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｍ﹣ｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｆｏｒｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｏｎｉｎ﹣ｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉ﹣ｔｙ:ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅａｎａｌｙｓｅｓ[Ｊ].ＪＣａｒｄＦａｉｌꎬ２０１５ꎬ２１(５):３９１﹣３９７.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ｃａｒｄｆａｉｌ.２０１５.０１.００４.[３３]ＢｅｊｉｑｉＲꎬＲｅｔｋｏｃｅｒｉＲꎬＭａｌｏｋｕＡꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｒｏａｃｈｔｏＰｅｄｉａｔｒｉｃＭｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ:ＡＲｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅＣｕｒｒｅｎｔＬｉｔｅｒａｔｕｒｅ[Ｊ].ＯｐｅｎＡｃｃｅｓｓＭａｃｅｄＪＭｅｄＳｃｉꎬ２０１９ꎬ７(１):１６２﹣１７３.[３４]ＷａｎｇＤꎬＬｉＳꎬＪｉａｎｇＪꎬｅｔａｌ.Ｃｈｉｎｅｓｅｓｏｃｉｅｔｙｏｆｃａｒｄｉｏｌｏｇｙｅｘ﹣ｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓ[Ｊ].ＳｃｉＣｈｉｎａＬｉｆｅＳｃｉꎬ２０１９ꎬ６２(２):１８７﹣２０２.ＤＯＩ:１０.１００７/ｓ１１４２７﹣０１８﹣９３８５﹣３.[３５]ＺｕｒｎｅｙＪꎬＨｏｗａｒｄＫＥꎬＳｈｅｒｒｙＢ.ＢａｓａｌｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｌｅｖｅｌｓｏｆＩＦＮＡＲａｎｄＪａｋ﹣ＳＴＡＴｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓａｒｅｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｃｅｌｌ﹣ｔｙｐｅ﹣ｓｐｅｃｉｆｉｃｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｃａｒｄｉａｃａｎｔｉｖｉｒａｌｒｅｓｐｏｎｓｅｓ[Ｊ].ＪＶｉｒ﹣ｏｌꎬ２００７ꎬ８１(２４):１３６６８﹣１３６８０.ＤＯＩ:１０.１１２８/ＪＶＩ.０１１７２﹣０７. [３６]ＡｂｚｕｇＭＪꎬＭｉｃｈａｅｌｓＭＧꎬＷａｌｄＥꎬｅｔａｌ.Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｄｏｕｂｌｅ﹣ｂｌｉｎｄꎬｐｌａｃｅｂｏ﹣ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｐｌｅｃｏｎａｒｉｌｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｏｎａｔｅｓｗｉｔｈｅｎｔｅｒｏｖｉｒｕｓｓｅｐｓｉｓ[Ｊ].ＪＰｅｄｉａｔｒｉｃＩｎｆｅｃｔＤｉｓＳｏｃꎬ２０１６ꎬ５(１):５３﹣６２.ＤＯＩ:１０.１０９３/ｊｐｉｄｓ/ｐｉｖ０１５.[３７]ＣａｖａｌｌｉＧꎬＰａｐｐａｌａｒｄｏＦꎬＭａｎｇｉｅｒｉＡꎬｅｔａｌ.ＴｒｅａｔｉｎｇＬｉｆｅ﹣ＴｈｒｅａｔｅｎｉｎｇＭｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｂｙＢｌｏｃｋｉｎｇＩｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ﹣１[Ｊ].ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１６ꎬ４４(８):ｅ７５１﹣７５４.ＤＯＩ:１０.１０９７/ＣＣＭ.００００００００００００１６５４.[３８]ＴｉｎｇＭꎬＷａｎｇＣＨꎬＴｓａｏＣＩꎬｅｔａｌ.Ｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｕｎｄｅｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔｆｏｒａｃｕｔｅｆｕｌｍｉｎａｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ:１０ｙｅａｒｓ'ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒ[Ｊ].ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＰｒｏｃꎬ２０１６ꎬ４８(３):９５１﹣９５５.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ｔｒａｎｓｐｒｏｃｅｅｄ.２０１５.１２.１０９.[３９]ＴｈｉａｇａｒａｊａｎＲＲꎬＢａｒｂａｒｏＲＰꎬＲｙｃｕｓＰＴꎬｅｔａｌ.ＥｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌＬｉｆｅＳｕｐｐｏｒｔＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＲｅｇｉｓｔｒｙＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＲｅｐｏｒｔ２０１６[Ｊ].ＡＳＡＩＯＪꎬ２０１７ꎬ６３(１):６０﹣６７.ＤＯＩ:１０.１０９７/ＭＡＴ.０００００００００００００４７５.[４０]ＸｉｏｎｇＨꎬＸｉａＢꎬＺｈｕＪꎬｅｔａｌ.ＣｌｉｎｉｃａｌＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＰｅｄｉａｔｒｉｃＰａ﹣ｔｉｅｎｔｓＨｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｗｉｔｈＦｕｌｍｉｎａｎｔＭｙｏｃａｒｄｉｔｉｓＲｅｑｕｉｒｉｎｇＥｘｔｒａ﹣ｃｏｒｐｏｒｅａｌＭｅｍｂｒａｎｅＯｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ:ＡＭｅｔａ﹣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＰｅｄｉａｔｒＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１７ꎬ３８(２):２０９﹣２１４.ＤＯＩ:１０.１００７/ｓ００２４６﹣０１６﹣１５１７﹣１.[４１]ＣｈｅｎＨꎬＹｕＲＧꎬＹｉｎＮＮꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａ﹣ｐｙｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ[Ｊ].ＣｒｉｔＣａｒｅꎬ２０１４ꎬ１８(６):６７５.ＤＯＩ:１０.１１８６/ｓ１３０５４﹣０１４﹣０６７５﹣ｘ. [４２]ＴａｔｅｗａｋｉＨꎬＨｉｒａｔａＹꎬＴａｎｏｕｅＹꎬｅｔａｌ.ＰｅｄｉａｔｒｉｃＢｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＡｓｓｉｓｔＤｅｖｉｃｅｆｏｒＭｙｏｃａｒｄｉｔｉｓａｎｄＣｏｍｐｌｉｃａｔｅｄＬｅｆｔＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＴｈｒｏｍｂｕｓ[Ｊ].ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇꎬ２０１９ꎬ１０７(５):ｅ３０７﹣ｅ３０８.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ａｔｈｏｒａｃｓｕｒ.２０１８.０９.０４６.[４３]ＳｔｅｉｎＭＬꎬＤａｏＤＴꎬＤｏａｎＬＮꎬｅｔａｌ.Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｓｓｉｓｔｄｅｖｉｃｅｓｉｎａｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｐｅｄｉａｔｒｉｃｃｏｈｏｒｔ:Ｍｏｒｂｉｄｉｔｙꎬｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒｅｃｏｖｅｒｙꎬａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１６ꎬ３５(１):９２﹣９８.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ｈｅａｌｕｎ.２０１５.０６.００６.[４４]ＲｏｓｅｎｔｈａｌＤＮꎬＡｌｍｏｎｄＣＳꎬＪａｑｕｉｓｓＲＤꎬｅｔａｌ.ＡｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｉｍｐｌａｎｔｅｄｗｉｔｈｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｓｓｉｓｔｄｅｖｉｃｅｓｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ:ＤａｔａｆｒｏｍｔｈｅＰｅｄｉａｔｒｉｃＩｎｔｅｒａｇｅｎｃｙＲｅｇｉｓｔｒｙｆｏｒＭｅｃｈａｎ﹣ｉｃａｌＣｉｒｃｕｌａｔｏｒｙＳｕｐｐｏｒｔ(ＰｅｄｉＭＡＣＳ)[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１６ꎬ３５(５):５６９﹣５７７.ＤＯＩ:１０.１０１６/ｊ.ｈｅａｌｕｎ.２０１６.０３.００５.[４５]孟凡ꎬ杨明ꎬ胡仁杰.儿童心室辅助装置发展现状[Ｊ].中国医疗设备ꎬ２０１６ꎬ３１(１):１６﹣２０.ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４﹣１６３３.２０１６.０１.００４.[４６]ＨｏＣＨꎬＣｈｅｎＺＣꎬＣｈｕＣＣꎬｅｔａｌ.ＴｅｍｐｏｒａｌＴｒｅｎｄｓｏｆＩｎ﹣Ｈｏｓｐｉ﹣ｔａｌＭｏｒｔａｌｉｔｙｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＴｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＩｎｔｒａ﹣ＡｏｒｔｉｃＢａｌｌｏｏｎＰｕｍ﹣ｐｉｎｇ:ＡＮａｔｉｏｎｗｉｄｅＰｏｐｕｌａｔｉｏｎＳｔｕｄｙｉｎＴａｉｗａｎꎬ１９９８﹣２００８[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１５ꎬ１０(６):ｅ０１３１５７５.ＤＯＩ:１０.１３７１/ｊｏｕｒ﹣ｎａｌ.ｐｏｎｅ.０１３１５７５.[４７]ＳａｃｈｄｅｖＡꎬＭｅｈｒａＢꎬＭｏｈａｎｔｙＡꎬｅｔａｌ.Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｐｅｄｉａｔｒｉｃｃａｒ﹣ｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ:Ａｃａｓｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｕｐｐｏｒｔ[Ｊ].ＩｎｄｉａｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１６ꎬ２０(１１):６８０﹣６８３.ＤＯＩ:１０.４１０３/０９７２﹣５２２９.１９４０１２.(收稿日期:２０１９﹣０６﹣３０)(本文编辑:张薇)。

非瓣膜性心房颤动患者的左心房参数与CHA2DS2-VASC评分相关性分析屠英暄;刘昕【摘要】目的分析非瓣膜性心房颤动(Nonvalvular Atrial Fibrillation,NVAF)患者的左心房参数与CHA2DS2-VASC评分的相关性,探讨左心房参数在预测NVAF 血栓栓塞风险中的价值.方法本研究入选2015年12月至2017年6月就诊的NVAF患者94例,每位患者分别依照CHA2DS2-VASC评分系统进行评分并分别进行经胸超声心动图检查测量并记录左心房前后径、左心室射血分数、左心房应变及左心房射血分数,应用Spearman等级相关统计学方法分析左心房参数与CHA2DS2-VASC评分的关系,应用Logistic回归统计学方法分析左心房参数与血栓栓塞事件的相关因素.结果左心房参数中左心房应变、左心房射血分数与CHA2DS2-VASC评分具有相关性,相关系数分别为-0.692(P<0.05)和-0.241(P<0.05),左心房参数与血栓栓塞事件存在相关性的指标为左心房应变(P<0.05),左心房射血分数(P<0.05).结论 NVAF的左心房应变及左心房射血分数与CHA2DS2-VASc评分系统存在相关性,左心房应变减低、左心房射血分数减低为NVAF血栓栓塞的危险因素,左心房应变、左心房射血分数可成为NVAF血栓栓塞风险评估的超声指标.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2018(033)010【总页数】4页(P87-90)【关键词】非瓣膜性心房颤动;CHA2DS2-VASC评分;经胸超声心动图;左心房应变;左心房射血分数;血栓栓塞事件【作者】屠英暄;刘昕【作者单位】承德医学院研究生院,河北承德 067000;保定市第一中心医院超声科,河北保定 071000【正文语种】中文【中图分类】R445.1引言心房颤动是导致缺血性脑卒中和其他器官组织发生血栓栓塞事件最主要的心律失常[1]。