蛛网膜下腔出血的观察和护理

论著・临臻护理　ＣＨｊＮ￡ＳＥ　Ｃ０ＭＭＵＮ”ｙ　ＤＯＣ　Ｔ０Ｒ　Ｓ　李艳萍　１３８００１吉林省松原市中心医院　关键词　护理　ｄｏｉ：１０　３３．２２１　蛛网膜下腔出血病情观察及护理　蛛网膜下腔出血病情观察　蛛网膜下腔Ⅲ血指脑底或肭表面血　管破裂　ｍ，血液甑接流入蛛网膜下腔引　起的一种临床综合征。颅内动脉瘤是其　最常见的病因（５５％～８０％）　，起病急　促，多在用力或情绪激动等情况下诱发。　现将护理体会报告如下。　资料与方法　本组５１例均行腰穿和ＣＴ确诊，男　３１例，女２０例，年龄２Ｏ～７２岁。４２例经　治疗好转Ｈｊ院，２例术愈自动ｍ院，１例手　术治疗，１例住院期间复发死亡，５例复发　抢救及时转危为安。　加强病情观察：密切观察生命体征变　化，意识状态足判断腑部疾病的雨要指　，观察患者足否消醒、嗜睡、隙咙、昏迷，　以仙计病人的病情及预后，以便　处理。　瞳孔的变化是脑　山上病人一项极为重要　体征，若压眶反射患者疼痛表情逐渐消　失，瞳孔先缩小后敞大，　压增高，脉搏徐　缓，呼吸　规则，应考虑ｆ“血未止，体温升　高，提示有中枢性或感染性高烧，或体温　调节［｛Ｊ枢功能障碍。为保护脑细胞的功　能积极采取药物或物理降温。如体温过　低、四肢厥冷则说明有休克的可能。如１　例瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消　失，是肭疝　期症状，应紧急脱水治疗或　作反应处置，观察头痛，呕吐症状，对于头　痛、颁项疼痛、强直、呕吐频繁者应密切观　察意识，瞳孔变化，　危病人每１５—２０分　钟观察病人１次，并准确记录生命体征变　化。　休息：绝埘卧Ｊ术等休息４～６周，绝对　保持安静，避免搬动，尤其是在发病２４～　４８小时内切忌搬动。小组有２例冈过早　下床活动而复发，经抢救转危为安，因此　４～６周一＋切　理活动均在床上，保持室　１人Ｊ安静，避免强光、噪　刺激，避免激动。　保持室内空气流通，每Ｅｔ紫外线照射２　次，探视人员要少讲话，头痛剧烈时应给　予镇静止痛药，保证患者充分睡眠，同时　给头部置冰袋或冰帽，以降低脑代谢，减　少耗氧量，视病情给　吸氧，促进脑细胞　恢复。对头痛剧烈者，医生做腰穿放液　后，应采取去枕仰卧位４小时。　保持大便畅通：蛛网膜下腔出血有近　半数是大便时发生再度出血，本组３例存　排便过程Ｉｌ｝ｌ复发经抢救转危为安。嘱患　者要保持大便通畅，以减轻腹压，可多食　高纤维食物，平时多饮水，帮助患者养成　卧床定时排便习惯。对排便有　难者，定　时作腹部离心性按摩，保持３天排便１　次，若３天无大便，可口服缓泻剂，如仍解　出，可用开塞露灌肠，或低压盐水灌肠，　必要时用肛指套取出大便。排便时一定　要设专人守护，嘱病人排便时不要用力。　泌尿系统护理：对于尿失禁、尿潴留　的患者要保持会阴部、皮肤清洁于燥，留　置导尿者，要保持导尿管畅通，防止扭曲、　受压，导尿管每周换１次，导尿袋每天更　换１次，每次更换必须严格遵守无菌技术　操作，集尿袋中的尿及时倒出。每日刖碘　伏棉球消毒尿道口２次，观察尿液颜色、　性质、量并记录，７～１４天后逐渐定时夹　管以训练膀胱肌功能。　保持呼吸道通畅：病人应取侧卧位或　平卧位，将头偏向一侧，及时清除ｒ】腔分　泌物或呕吐物，适　给氧，根据病人情况　翻身扣背，如发现呕吐物或痰液阻塞呼吸　道要及时用吸引器清除，在吸痰时要注意　不要引起呕吐，并注意防止舌后坠而影响　呼吸。　做好心理护理　应Ｊｌ１ｊ脱水剂的护理：　２０％甘露醇　可引起静脉炎，外漏对皮肤有损伤，故应　用２０％汁露醇时应加热达４０％时用７号　头皮针，选大血管１次穿刺成功，静滴时　问较长时静脉应轮换使用，静滴时应快速　输入，一般２５０ｍｌ应在２０～３０分钟内输　完，　快速输人使脑组织及脑脊液的部分　水分进入血液而使组织脱水，起到降低颅　内压的作用。在静滴过程中加ｊ虽巡视，有　的患者自调滴速，应向患者说明此药快速　输入的日的，同时观察有无外渗并询问有　无酸、麻、肿、痛等感觉，如发现有七述感　觉应用２０％葡萄糖４０ｍｌ加维生素Ｂ　２５００ｍｇ，加硫酸镁２０ｍｌ＋氢化可的松　５０ｒａｇ配成混合液，现用现配，敷于穿刺部　位。应用脱水剂时须注意水电解质平衡，　尤其注意钾的补充。老年人要注意肾功　能情况，每日输液量以１５００～２０００ｍｌ为　宜，详细记录２４小时出入量。　２００中国社区医师・医学专业２０１０年第３３期（第１２卷总第２５８期）　预防并发症的护理：蛛网膜下腔｝ＪＪ血　冈长期卧床，易并发褥疮、坠积性肺炎，应　及时翻身、叩背，一般应于２小时翻身１　次。协助翻身时动作要轻柔，避免脱、拉、　推动作，以防擦破皮肤，对身体受压部分　紧贴皮肤，作压力均匀向心方向按摩，由　轻至审，再由再至轻，３～５分钟／次，对软　组织已有损伤者，不得在此处按摩，可用　拇指指腹以环状动作由近压疮处按摩。　痰多黏稠者，可给予雾化吸人，给病人叩　背时先使病人侧卧，护上一一般呈弓形由上　而下在病人后背叩打，用力适度，促进排　痰。对于咳痰费力，应用电动吸痰器将痰　吸出。保持床铺平整、清洁，每大湿式扫　床２次。每天做口腔护理３次，使病人清　沽、舒适，预防口臭、ｆ］垢。促进病人食　欲，口唇千裂者涂石蚶油保护。加强营　养，给予高热　、高蛋白、高纤维素、低盐　饮食，对昏迷性病人　超过７２小时，能进　食应鼓励尽　进食，化食物应适最。对于　不能进食者应给　鼻饲，并做好鼻饲患者　的护理。注意观察各种导管足否通畅　（女¨吸氧管、尿管等）并每周更换１次，每　日做尿道口消毒防止尿路感染等并发症。　对于女性昏迷病人由于留置导尿管易患　泌尿系感染，要经常观察尿液颜色及量，　发现问题及时报告医　。恢复期病人应　加强肢体功能锻炼。　讨论　蛛网膜下腔出血冉发病率较高，以５　～１１天为高峰，８０％发生在首次出血后１　个月内　，　此对蛛网膜下腔出『ｆⅡ护理　决不能忽视，应严密观察病情，做好基础　护理，间时做好心理护理，注意休息，一般　１个月后可以取半卧位，过渡到坐位，接　着床边坐，两脚着地，然后室内走动。每　次活动以尤不适为度，切忌过早下床活　动。病情稳定后应作ＣＴ扫描，如发现动　脉瘤或者血管畸形等ｆｊ．适合手术者应及　早于术，以防再发。做好出院宣传丁作，　告知患者及家属，嘱其不要丁重体力劳　动，有吸烟、饮酒嗜好者戒烟、戒酒，控制　饮食，食物宵清淡，勿进油腻食物，平时多　饮水保持大便通畅。　参考文献　１贾建平．精神病学［Ｍ］．第６版．北京：人民　卫生出版社，２００８：１９２—１９７．　２尤黎明．吴瑛内科护理学［Ｍ］．第４版．北　京：人民卫生出版社，２００８：６２３—６２６．

１１６　按摩与康复医学２０１０．１（下）　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ＆Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１０，Ｎｏ．３　

２．３功能锻炼指导。功能锻炼应遵循个体化、渐进性、全面性原则，向　

患者说明功能锻炼的意义，精湛的手术只有结合术后的功能锻炼才能获　

得理想的效果，指导其正确的功能锻炼方法，并观察病人反应。功能锻　

炼的时间、幅度、活动量要因人而异，循序渐进，以患者能耐受、不疲劳为　

宜。术后患者因疼痛，担心切口裂开、关节脱位、而不敢活动，应积极与　

病人沟通，说明早期功能锻炼的安全性及重要性，帮助病人克服恐惧心　

理，使其积极配合。　２．３．１术后１～３天：此阶段患者运动量不宜过大，主要目的是保持关　

节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩　指导患者进　

行。①踝关节的背伸屈曲练习，②股四头肌的等长收缩运动。③臀大　

肌、臀中肌等长收缩练习。④指导正确翻身，健侧卧位，两腿问夹一厚软　

垫。⑤上肢活动指导，目的是恢复上肢肌力。　

２．３．２术后４～７天：主要目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力。　

此阶段可继续前３天的练习。指导患者进行：①髋关节伸直练习。②髋关　

节旋转练习。③直腿抬高练习，病人坐于床边，进行患肢的直腿抬高练习，　

足跟离床２０ｅｍ，维持５￣１０ｓ，如此反复。④仰卧位髋膝关节屈伸练习。　

２．３．３术后８～１４天：继续前阶段的练习，协助患者开始练习由卧到　

坐、由坐到站、由站到行走的练习。①坐位练习，术后不宜久坐，坐位屈　

髋不超过９０。，３～５次／日，＜３０　／次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放　

弃坐位锻炼，以免引起脱位。②站立练习，指导病人正确的下床方法，离　

床时，健肢先着地，患肢外展屈髋４５。，需双手托住患肢，可扶助步器。病　

人也可采用双上肢及健侧下肢的支撑自行上下床。初次站立不应超过　

５ｒａｉｎ，以后可根据病人恢复情况，逐渐延长练习时间。③行走练习。病　

人床边站立超过３０ｍｉｎ而没有不适感就可以练习行走，下地行走时间及　负重程度要由医生根据手术情况、人工关节固定方式及患者体力恢复情　

临　床　护　理　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＣＯＭＭＵＮｌＷ　Ｄ０ＣＴＯＲＳ　

蛛网膜下腔出血患者的观察及护理　

高晓凤谢红　１３６０００吉林省四平市中西医结合医院　关键词蛛网膜下腔出血观察护理　

资料与方法　我们科自２００５年１月～２００６年１２　月共收治蛛网膜下腔出血１５８例，其中男　８５例，女７３例，年龄２５—８２岁，临床表现　为头痛１５０例，呕吐１３８例，肢体瘫痪２２　例，意识障碍２６例，治愈１２，０例，好转２５　例，死亡１３例。　病情观察：着手观察有无颅内高压和　脑疝先兆，如有先兆报告医生，给予相应　处理。除常规护理和病情观察外，对患者　瞳孔变化的观察有着决定性意义。若瞳　孔极度缩小或形态多变、忽大、忽小不等　大，一侧瞳孔进行性散大、固定则提示病　情危重，颅内压升高发生了脑疝，此时应　报告医生赢得抢救时间。　观察有无继发消化道出血：观察有无　呕血、便血、血压下降、脉搏增快、面色苍　白、尿量减少等。鼻饲患者，鼻饲前要抽　吸胃液，若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈　咖啡色或黑便，应立即通知医生处理。避　免刺激性食物，以免诱发消化道出血。　

护理措施　创造良好的护患关系：蛛网膜下腔出　血头痛剧烈，有些患者还伴有肢体瘫痪，　生活不能自理，再加上对疾病缺乏正确认　识很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理，因　此护士必须以高度的责任感和同情心给　予患者热情关怀，让患者感到温暖和安　慰。　绝对卧床休息：蛛网膜下腔出血患者　必须绝对卧床休息４周，过早下床活动可　引发再次出血。　避免情绪变化：患者初期有头痛，部　分病人不能忍受，不配合治疗，应适当给　予镇静剂、止痛剂，同时减少噪音，减少探　视，保持病人体位舒适。指导病人使用放　松技术，避免疼痛刺激而再出血。同时避　免生气着急、高兴或紧张等情绪变化。　大便要通畅：嘱患者多食新鲜蔬菜及　水果，养成定时排便的习惯，如大便干燥　时可用缓泻剂或石蜡油、开塞露等。一般　禁用灌肠，以免引起血压及颅内压增高导　致再出血。　避免并发症发生：①预防压疮发生：　昏迷患者及肢体瘫痪的患者及容易发生　压疮。护士每天定时翻身，一般每１—２　小时翻身１次，并按摩受压部位，保持床　铺平整、干燥，加强营养，条件允许可使用　气垫床。②预防泌尿系统感染：每天定期　为患者清洗外阴并保持床铺干燥。留置　导尿的患者，每天２次膀胱冲洗，每周更　换导尿管１次，每天更换尿袋１次，并严　格执行无菌技术操作原则。③预防肺部　感染：昏迷患者或气管切开患者，定期吸　痰，无菌套管每天煮沸消毒、伤口定期换　药，随时观察体温升高情况，观察咳嗽、痰　液性质及量，对有肺部感染患者应积极采　取相应的治疗及护理措施。④并发癫痫：　病人有前驱症状时，应努力使病人平卧，　避免摔伤，发作时勿按压病人肢体，防止　骨折，及时使用牙垫防止舌咬伤。癫痫发　作后病人应充分休息，同时备好吸引器，　极度躁动的病人必要时约束病人肢体，但　注意约束切勿过紧以防影响血液循环。　恢复期病人应有陪护。　康复治疗：强调早期实施康复训练及　护理指导。理论上主动运动较被动运动　在维持肢体的正常功能方面有更大的作　用。运动的原则由简单到复杂、由初级到　高级，并辅以各种必要的帮助，使病人完　成其训练内容。　用药的注意事项：对意识清醒者给予　足量的止痛剂和镇静剂，以减轻头痛和躁　动不安。对伴有高血压的患者，血压应控　制在平时水平，必要时用降压药，但要定　时观察血压。用甘露醇降颅压时应按时　给药，以保持颅压稳定，脑水肿严重时可　用氟美松静滴，但量不宜过大，时间不宜　过长，以免降低身体抵抗力而引起并发　症。止血药宜选择抗纤维蛋白溶解剂为　好，对预防再出血和脑血管痉挛具有一定　作用。　参考文献　１张朝玲，王相英，李跃成，等．蛛网膜下腔再　发出血１６例．河南医科大学学报，１９９７：４．　２贾爱兰．蛛网膜下腔出血患者的护理体会．　中国医药导报，２００８，５（８）：１３２，１７２．　

精品文檔

GAGGAGAGGAFFFFAFAF 蛛網膜下腔出血

護理診斷/問題 -相關因素 護理目標 護理措施

不適：急性疼痛-

與腦水腫、顱內高壓、學液刺激有關

舒適、疼痛控制 1、嚴密觀察疼痛的部位、性質、程度和持續時間，觀察有無伴發癥狀，例如：嘔吐、顱內高壓的征象的觀察以及再出血征象的觀察等

2、當疼痛突然加劇時需警惕顱內高壓與腦疝。

3、醫護人員要充分相信患者對疼痛的描述，由于疼痛完全是個人的主觀感受而不能被他人證實或否定，同時告訴患者不要強忍疼痛，以免引起嚴重后果。

4、及時將患者的病情變化反饋給醫生并做好記錄，遵醫囑給予脫水劑精品文檔

GAGGAGAGGAFFFFAFAF 防治血管痙攣的藥物。

自理缺陷-與醫源性限制（絕對臥床）有關 無并發癥發生 加強生活及基礎護理：保持床單整潔、干燥、及時清除分泌物，皮膚護理、按摩受壓部位，防治壓瘡，加強口腔護理，防治口腔炎等并發癥。

合作性問題- 腦疝、再出血、腦血管痙攣、腦水腫

無并發癥發生 體位與休息：

1）絕對臥床休息4-6周，在急性期或采取內科保守治療時。

2）顱內壓增高患者，抬高床頭15-30°，以利顱內靜脈回流，保持頭頸部不屈曲或髖部不大于90°，同時無顯著旋轉。

3）清醒患者：在改變體位時動作應輕柔，并告知患者勿頭部過度活動的重要性。

4）意識障礙的患者：翻身時應注意精品文檔

GAGGAGAGGAFFFFAFAF 保持頭頸軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導致腦干移位，出現呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡。

防止一切使顱內壓增高的因素：

1）主要因素：患者精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏，應注意避免。2）保持大便通暢：查過3天未大便可使用緩瀉劑或開塞露，禁止高壓灌腸。

3）血壓、腹壓增高會引起顱內壓增高，誘發再出血或腦疝。

4）尿潴留：因膀胱脹滿而導致病人煩躁，應注意及時解決。

滿足病人需要，提供舒適的護理：